《icu镇痛镇静小》ppt课件

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1、ICU镇痛镇静小讲课,ICU 陆智炜,前言,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，是对病人的恶性刺激。 “无助”和“恐惧”的常见原因： 自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 。 对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,前言,国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而

2、70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,前言,推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 危重病人镇静镇痛临床实践指南 2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定,前言,镇痛与镇静治疗并不等同。 对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级

3、),ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,而ICU病人则不然， 1.镇痛镇静的时间往往要长；2.深度需适中，尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；3.治疗不单一，往合并多种原发疾病的治疗手段和药物； 因此I

4、CU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代、药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间、创造条件。,ICU镇痛镇静治疗的目的和意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； 改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆； 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄； 降低病人的代谢速率，减少氧耗氧需，使得机体尽可能适应受到损害的氧输送状

5、态。,定义,疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍,定义,因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,定义,一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50以上的ICU病人可能出现焦虑症状。 原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗

6、措施的不了解与恐惧。 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。,定义,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 推荐意见

7、6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) 危重病人镇静镇痛临床实践指南 2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定,定义,是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。 病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。 机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。,定义,失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音

8、乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。 推荐意见8：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见9：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,疼痛评估,病人主诉是诊断疼痛的金标准。 语言评分法 VRS 视觉模拟法 VAS 数字评分法 NRS 面部表情评分法 FPS 术后疼痛评分法 Prince Henry 重症疼痛观察工具（CPOT） 行为疼痛量表（B

9、PS）,VRS,VAS,NRS,FPS,术后疼痛程度分级,Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为： 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。,面部表情,重症疼痛观察工具（CPOT）,身体动作,肌肉紧张度,呼吸机依从性,每项指标评分范围：02分 0分：完全没有疼痛 2分：极度疼痛,行为疼痛量表（BPS）,面部表情,上肢运动,呼吸机依从性,每项指标评分范围：14分 1分：没有疼痛 4分：极度疼痛,疼痛评估,推荐意见： 10. 应对

10、ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 11病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法来评估疼痛程度。 (B级)。 12.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。 危重病人镇静镇痛临床实践指南 2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定 IPAD指南推荐： 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C

11、）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B),镇静评估,主观性评估： Ramsay评分 Riker镇静躁动评分(SAS) Richmond躁动-镇静评分（RASS） 肌肉活动评分法(MAAS) Vancouver相互作用和镇静评分(VICS） 客观性评估： 脑电双频指数（BIS）、心率变异性、食道下段收缩性,Ramsay评分,分值 描述 1分 焦虑、激动、躁动 2分 表现合作、定向力好、安静 3分 对呼唤有反应 4分 对

12、光声音和刺激眉间反应迅速 5分 对声音和刺激眉间反应迟钝 6分 对声音和刺激眉间无反应,Riker镇静躁动评分( SAS),分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越 床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎。 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管 插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令。 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令，但又迅即入睡。 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主 运动。 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。

13、*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),镇静评估,推荐意见： 13. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。 14. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。 15. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。 危重病人镇静镇痛临床实践指南 2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床路径学会(SCCM)联合制定 2012IPAD指南推荐：评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B）,谵

14、妄评估,短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）,ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）,ICDSC ：敏感性99%，特异性64% 总分4分提示存在谵妄,谵妄评估,推荐意见： 16.ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐） 17.应常规评估ICU病人是否存在谵妄； ICU谵妄诊断的意识状态评估法是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 危重病人镇静镇痛临床实践指南 2002年美国医药卫生组织(AHSP)、美国临床药学学院(ACCP）和临床

15、路径学会(SCCM)联合制定 IPAD指南推荐：最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A）,镇痛镇静治疗的方法与药物选择,镇痛治疗,疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。 药物治疗主要包括阿片类镇痛药（一线用药）、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,阿片类镇痛药,药物 用量 用法 吗啡 25mg iv 510mg im 哌替啶（度冷丁） 50-100mg iv、im 芬太尼 25100g iv、im 0.10.4g/(kgh) ivp 舒芬太尼 机械通气时：0.75 1g/kg/h 脱机时：0.25 0.35g/kg/h 瑞芬太尼 初始： 0.1 0.15g/kg/min（每0.025g/kg/min调节）,阿片类镇痛药,主要药物副作用： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,阿片类镇痛药,推荐意见： 18应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 19对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 20急性疼痛病人的短期镇