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1、第四章 以人为中心的健康照顾 1.患者与疾病两个不同的关注中心 ,了解生物医学模式向生 物 -心理 -社会医学模式转变的必然趋势 。 2.全科医师应诊中的主要任务 。 3.以病人为中心的医患交流模式 。 4.问诊的重要性与 BATHE问诊方法 。 5.健康信念模式与健康照顾 。 本节将学到的几大内容 : 讨论 全科见习的感想 （一） 什么是以病人为中心？（ What do we m ean b y pati ent cent ered car e ） 疾 病 与 病 人 / / 现代医学的分支越分越细 , 疾病的生物学特征 人的社会学特征 使得从病人转到了疾病 / 多层次的整体 生物医学模式
2、立足于生物科学 病理上相 互影响 功能上相互协调 具有客观性、科学性 生物 心理 社会医学模式 为什么要以病人为中心（ W h y do es p a t ien t cen t er ed c ar e m a t t er ） 二 .基本概念介绍 全科医生的“患者” * 疾病 disease; 病患 illness; 患病 sickness; 以疾病为中心的生物医学模式的缺陷 疾病是病 人的一部分，而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要。 个性也是影响人健康的重要因素。 将疾病从病 人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷： 1 、 以疾病为中心，忽视病人的需求、主观感受
3、 2 、 医患关系疏远，病人依从性降低。 3 、 医师思维的局限和封闭。 以人为本的健康照顾 以人为本的健康照顾是全科医疗的基本特征之一，它与专科医疗以疾病为中心的诊疗模式有本质的区别。 基本点：人的个性 互动式 人格化 病例一 男孩 4+岁 ,反复咳嗽 2+月 ,有喘支病史 2+年 ,由母亲带来 ,已在几大医院反复就诊 ,均诊断为喘支或过敏性咳嗽 ,用尽了各类抗生素和平喘药 ,病情仍时轻时重 ,仍咳嗽 ,来的时候母亲神情焦虑 (背景资料 :由熟人介绍前来 ,已得知其母姓江，为小学老师 ,余不详 ) 你作为一个全科医师会如何处理？ (二 )全科医师应诊中的四项主要任务与问诊方式 角色回顾 医生
4、：嗨，小朋友好，请坐。江老师好，请坐，请问有什么能帮到你吗？ 孩子瘦弱、胆怯、不敢直视，也不回答问题。 母亲（边将孩子的两本病历掏出来边忧愁地）： 这孩子咳嗽总不见好，我和他爸带他都 看遍了医师。 我们都不知怎么办好？ 于是将孩子近 2 年的发病经过，就诊情况，用药情况等都大致讲了一遍，家长特别心细，孩子所有的就诊病历也都带来了。 大致看过孩子的病历后，其实孩子的诊断是很明确的，就是一个喘息性支气管炎。 医生（带有安慰地）： 还好，不用太着急，其实孩子就是一个支气管炎。 母亲 （心烦气躁 ） ：可是孩子咳嗽总不好，我们实在是毫无办法了，我们都要崩溃了。 （ AF F E CT ） 现在来看看他
5、的就诊过程（简摘）： 医生（充满同情地）：那是那是，孩了生病家长总是焦急的。（同理心的运用） 母亲：是啊，可是该想的办法我们都 想遍了，该注意的我们都注意了，可是效果不行。（ TR OU BLE ） 医生：是的 ， 喘支或过敏性咳嗽是比一般的咳嗽要难治一点，病程相对较长一些，容易反复，像这种孩子带得是要仔细一点的，是不太容易。 （给予家长理解和同情，从而使家长感受到医生对他的支持 Emp a t h y 移情 ） 母亲：我们专门请了一 个人在家带他，可他一出去吹风就不行了，空调也 不能吹， 所以哪都不能带他去，不能去超市，不能下楼，幼儿园也没怎么上，就怕他生病 （ HA NDL ING ） 。
6、 （问题的关键） 医生：孩子生病是挺让人担心的 ，尤其是父母，可孩子不能生活在真空中呀，得锻炼孩子自我的抵抗力，应该让孩子多锻炼。 母亲： 我同事也这么劝我，可孩子 他爸不同意， 孩子一生病他就跟我急。 医生：孩子他爸 是怎么认为的？ 母亲：孩子爸爸是一个警察，他自已有慢性鼻炎，他觉得人不能生病，生病很难受，儿子对他很宝贝，他不能允许他生病。孩子一生病他就很紧张，就会责怪我没带好儿子。 医生：那孩子自己呢？ 母亲：孩子自己因为出去一趟或下楼玩一下就感冒，所以也不太出去和运动。 （以上 B A C K G R OU ND ，了解了孩子的病史、父母的焦虑 、孩子呢？孩子有焦虑吗？ ） B ( b
7、a c k g r o u n d ) - 背景 , 了解病人可能的心理或社会因素 ; A ( a f f e c t ) - 情感，了解病人的 情绪状态； T （ t r o u b l e ） - 烦恼，了解问题对病人的影响程度； H （ h a n d l i n g ） - 处理，了解病人的自我管理能力； E （ e m p a t h y ） - 移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医生对他的支持。 BATHE问诊方法 可以了解到病人的背景、情绪状态、性格特点、文化素养、经济状况、病人的自我管理能力 、遵医情况等。有助于我们医生在应诊中 1 、决定与病人的沟通方式； 2
8、、怎样照顾到病人又保护到自己； 3 、制定最有效的治疗方案。 4 、减少医患矛盾。 5 、提高病人对医生的信任度，从而提高尊医 行为 ，最终提高医疗服 务的有效性。 形成一个良好的医患关系互动 良好 一个好的问诊的好处： 同理心 (Empathising)的运用： 例：这什么破医院 ， 辛辛苦苦请假跑来 ， 却又弄了 ？ 这么大热天我跑来了 ,你们又没药了 ,没搞错 ? 同理心 道歉 ,不代表被同化 ， 只是理解和尊重 以理解为 核心 ， 拒绝 同情 看看全科医师怎样应诊： 1、确认和处理现患问题 2、连续性问题的管理 3、预防性照顾 4、改善求医遵医行为 1、确认和处理现患问题 1） 对孩子
9、进行基本检查：体温、咽喉 情 况、心肺听诊等体格检查 确认 病情，给予治疗处理。 2） 父母面临压力，不能应对生病儿童。 现存问题 生物层面 问题的特性 解 心理层面 产生问题的可能心理背景 剖 问题对病人的影响 就诊原因 社会层面 产生问题的可能社会背景 病人的 看法 , 顾虑 , 期望 由问诊中可知 , 家长过于紧张的心情 , 无形中会给予孩子压力 , 尤其父亲的态度 , 造成了家庭太大的精神压力。事实上通过几个月的治疗与接触，孩子就是一个精神性喘支 ，全科医师避开孩子给母亲进行了心理辅导，并专门找到其父亲进行了谈话， 消除父母焦虑与过于紧张的不良心态对孩子 身心健康 的不利影响以及对孩子
10、成长的危害。 2、 连续性问题的管理： 3、 预防性照顾 A、及时观察孩子的异常，及时就诊，及时控制咳嗽； B、要求孩子适当进行锻炼； C、鼓励父母保持一个良好的心态，并适当鼓励孩子很棒，是小男子汉，能战胜困难； D、鼓励孩子多与外界、大自然接触，增强自我的免疫力。 A、信任的医生给予连续性治疗，不要这里一下那里一下， 求医过多。 B、通过与父亲的交谈，取得了父亲的支持与配合。 C、给予母亲鼓励，了解疾病的波动，坚持正确的治疗方案，不要滥用抗生素。 4、 改善求医遵医行为 愈后： 经过一个多月反复的治疗，孩子明显 好转。而且这以后，孩子喘支发作的间隔越来越长，从孩子上一年级后，便一直没有再发作
11、。 以上就是全科医师应诊中的四项主要任务。 讨论全科医师与专科医师相比应诊中有何不同？具有哪些优势？ （三）以患者为中心的接诊 （ communication between doctor and patient） 1、讨论我们医生对医患交流持有的态度 。 L Listen E Explain A Acknowledge R Recommend N negotiate LEARN模式 2、病例： 某日下午，一个 30岁左右的女人突然冲进诊室嚎啕大哭。 （背景资料：有一个 7个月大的小男孩，来进行计划免疫见过几面，也给孩子看过两次病） 先给予时间让她哭了一会儿，让她有一个缓冲期。 然后起身站起来
12、，拍拍她的肩膀（给予安慰 肢 体语言）这时请她坐下，询问有什么需要帮忙解 决？（注意态度，要和蔼、亲切、平等；表情庄 重以示理解和同情） 同理心（ Empathising) 如何接诊 病人：医生，我要崩溃了，我觉得压力太大了，太辛苦了，怎么都做不好？ 医生（专注）：碰到什么困难了吗？ 病人：我辞职专门在家带孩子，已经全心全意投入，恨不得都不睡觉，却还带不好孩子，还老生病。 医生： 这个年龄段的孩子本来比较容易生病，确实不太好带。 病人：是啊，我一个人实在累得不行。 医生：那是比较辛苦的，有时可以考虑换换手。 给自己放松放松。 病人： 我一个人全职带，老公比较忙，要晚上才回来。 确认问题：焦虑型
13、妈妈，她也是一个“病人”，她的病体现在“心理上”。 讨论： 全科医师面对的病患与专科医生有何不同？ 进行医患交流时有什么不同？ 说说这个病人的处理：我们 对孩子进行了治疗 , 对妈妈 给予了安慰，建议丈夫尽可能的理解与帮助，并介绍加入了小区 的一个妈妈群， 嘱托群主尽可能地给予帮助。再过一段时间，这位妈妈主动过来报告近况，变得神采飞扬，乐观、自信。 建立医患关系，现实地使用资源 （ Bui l d D o cto r - Pat ien t rel ati ons h ip, Usi n g r e s our ces re a lis t ica l ly ） 总 结 全科医师所面对的病患：病种种类更多更广；对医生要求的知识层面不一样。 要求医生不仅要具备丰富而广泛的专业知识，较强的专业能力，还要具有社会学、心理学的知识、娴熟的人际关系沟通技巧。 健康信念模式与健康照顾 一、 健康的概念 躯 体 、 心 理 、 道德健康 、 社会适应良好 二、 健康信念模式 社会心理学方法 、 健康相关行为 健康的自我管理 自我管理内容 : 对疾病的认识； 采取相应
