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1、血管内导管相关感染的预防与治疗,浙江大学医学院附属第一医院 方强,关于导管感染相关概念,导管细菌定植(catheter colonization)： 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养有微生物显著生长。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,出口部位感染(exit-site infection)：,分为临床定义和微生物学定义。 临
2、床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,导管隧道感染(tunnel infection)：,指来自导管出口部位2 cm以上，沿
3、皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,囊感染(pocket infection)：,指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死可伴或不伴有血行感染。,OGradu NP, Alexander M,
4、 Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,导管相关血行感染(CRBSI),指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of int
5、ravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,流行病及微生物学,表述导管相关血行感染的发生率有以下两种方式。 一种是发生感染的导管占总的导管数的百分比。 另一种是每1000导管留置日中发生的感染数。,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial In
6、fections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,各种类型导管的血行感染发生率不同,以每一千导管留置日来统计，发生血行感染率较高的分别为经切开留置外周静脉导管及带钢针的外周静脉导管，而经皮下置入静脉输液导管的感染率较低；,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nos
7、ocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,常见的致病菌,常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌， 少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。 真菌感染在近年来有增加趋势。,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the
8、United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,致病菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。 金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。 在过去的20年里，而耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加。,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pe
9、diatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,致病菌,在大面积烧伤患者，绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。 真菌在院内血源性感染中的比例越来越高。念珠菌引起的血源感染率为5.8%。 长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。 在骨髓移植病人中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。,Schaberg DR, Cul
10、ver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):72S-5S,病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7% 。 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。,Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intrav
11、ascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42,发病机制,1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI 3） 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,Safdar N, Maki DG.Inflammation at the insertion site is not pr
12、edictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，noncufed central venous catheters. Crit Care Med. 2002 ;30(12):2632-5,影响导管感染的因素,宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。 根据临床情况而定，有时可有几种因素同时存在，,Branchini ML, Pfaller MA, Rhine-Chalberg J et al. Genotypic Variation and Slime Production among Blood and C
13、atheter Isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol. 1994 ;32(2):452-6,确诊（导管能被证明为感染来源）,至少包括以下各项中的1项： 有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)； 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1； 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h); 导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(
14、2007) 重症医学专业委员会,临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associated BSI）：,需要包括以下一或者两条： 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转； 细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。,血管内导管相关感染的预防与
15、治疗指南(2007) 重症医学专业委员会,拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）,需满足以下之一： 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退； 细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 重症医学专业委员会,诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断,临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以
16、不能以此为依据进行诊断。 存在感染的中心静脉导管，其局部炎症表现却不常见，很可能是由于当前大多数的导管相关感染是由凝固酶阴性葡萄球菌所致，该菌很少引起局部或全身感染征象。 穿刺部位有明显的炎症表现，特别是当病人同时伴有发热或脓毒症的其他表现时， 应考虑由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的CVC相关性BSI。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 重症医学专业委员会,推荐意见,不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行感染（推荐级别：B）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 重症医学专业委员会,实验室诊断,快速诊断 导管培养诊断 血培养诊断,快速诊断,主要有革兰染色 革兰染色对诊断导管相关感染敏感性较低，但对于诊断外周静脉导管相关感染，不失为快速、有效的方法。仅以吖啶橙白细胞(AOLC)试验作为诊断导管感染的方法并不可靠。 AOLC试验和革兰染色并用简单快速廉价但对其评价不一，有报道称其应用价值较高，但也有报道称其不具有诊断价值,拔除导管后培养诊断,半定量培养结果15CFU， 定量培养结果,
