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1、老年糖尿病药物治疗进展, 概述,第二节 口服降血糖药,第三节 胰岛素与胰岛素类似物,第四节 降血糖药物的联合应用,第五节 结语, 概述 一、老年糖尿病的发病现状 二、老年糖尿病的特征 三、降血糖药的治疗策略, 在美国，1997年65岁以上的老年人中，糖尿病发病率为18.4%，值得注意的是，在老年人群中还有许多人血糖水平未达到糖尿病诊断标准，但血糖水平已显著超过正常人，这就是糖耐量减低（impaired glucose tolerance,IGT），在美国这部分人加上糖尿病患者几乎占美国老年人的40% 。, 2 diabetes mellitus,T2DM）约占糖尿病人群的90%以上，而将近半数
2、的T2DM是65岁以上的老年人。, 老年DM患者并发症多，如急性并发症中的酮症酸中毒和高渗性非酮症性昏迷以及慢性并发症中的心、脑血管病等，病情重、病死率较高。 老年DM患者对治疗的顺应性差，易致低血糖。, mmol/L。, 如磺酰脲类 sulphonylureas与美格替奈类似物 meglitinide analogues,2.延缓胃肠道葡萄糖的吸收， 如葡萄糖苷酶抑制剂 -glucosidase inhibitors, 如甲福明metformin,4.减少骨骼肌等靶器官Ins抵抗， 如噻唑烷二酮类 thiazolidinedione,TD, 口服降血糖药,双胍类药物（biguanides,B
3、Gs）,噻唑烷二酮类药物（thiazolidinediones,TDs）,磺酰脲类药物（sulphonylureas,SUs）,-葡萄糖苷酶抑制剂（-Glucosidase inhibitors）,美格替奈类似物(meglitinide analogues), SUs通过与胰岛细胞高亲和力的SU受体结合，抑制ATP敏感的钾通道，使细胞去极化，刺激Ins分泌。SUs通过刺激内源性Ins释放，长期使用可改善血糖控制、减少糖的毒性与肝糖产生以及增加外周组织对Ins的敏感性等发挥降血糖作用。, ；第二代SUs主要在肝脏代谢失活，肾功能轻度受损的患者可考虑使用,单用SU类药物如达不到血糖控制目标，SU类
4、药常需要增加到最大推荐剂量，若达到最大推荐剂量仍未取得进一步的降糖效果，此时应考虑改用其它治疗方法，但一般两种SU类药物不宜联合使用, 。 由于格列喹酮的代谢产物大多经胆汁排泄，如肾功能减退时不易引起药物蓄积，故轻中度肾功能不全者可选用 。 如肝肾功能中度以上受损，则尽量避免使用SUs，以减少严重低血糖发生 。, failure），其中以体重偏高者易于发生 。,二、双胍类药物（biguanides,BGs）,甲福明已成为治疗肥胖的T2DM患者的一线药物。甲福明降血糖和血脂的作用机理尚未阐明，其能作用于肝细胞线粒体、抑制肝糖的产生，增加骨骼肌和脂肪细胞内Ins调节血糖利用，最近发现甲福明能增强一
5、磷酸腺苷活化的蛋白激酶2的活性，从而加快血糖的处置和增加肌糖元的浓度，引起血糖下降。甲福明使肝糖产生减少主要是能减少肝糖元异生而不是减少糖元分解，这与甲福明具有抗脂肪分解作用、导致血浆游离脂肪酸浓度下降、使糖元异生的原料减少有关。,甲福明单独使用时降糖作用弱于SU类，其对内源性Ins的分泌无直接作用，故其单独使用不会产生低血糖反应。与Ins、SU类、美格替奈类似物和噻唑烷二酮类不同，甲福明在引起血糖下降时，可使患者体重轻度下降，或保持不变，这可能部分与其胃肠道副作用如食欲下降有关。 在用格列本脲或甲福明的研究中发现，两药都能使血糖控制，且甲福明既不引起体重增加也不导致高胰岛素血症。将格列本脲与
6、甲福明做成的合剂Glucovance可以作为T2DM患者的初次治疗用药以及单用SU类或甲福明无效时的二线用药，对以前已用过格列本脲或甲福明的患者，Glucovance的开始用量不宜超过格列本脲或甲福明各自的单用剂量。,不良反应,甲福明最严重的不良反应仍然是乳酸性酸中毒，有报告称甲福明引起乳酸性酸中毒的发生率为十万分之九，因此有肝肾疾病、心血管功能衰竭、呼吸功能不足或缺氧、严重感染和嗜酒者禁用甲福明。 甲福明最常见的副作用是腹部不适和腹泻，有将近5%的患者不能耐受甲福明，剂量缓慢增加或治疗后几周将减轻。 有报告发现甲福明能引起维生素B12（VB12）缺乏，发现VB12内因子复合物经回肠吸收是钙依
7、赖的，补充钙能防止甲福明引起VB12缺乏。,甲福明对心血管疾病的保护作用,在大样本前瞻性研究中发现，甲福明是唯一能减少大血管并发症的口服降血糖药，发现甲福明能减少血浆甘油三酯和LDL水平，从而减少心血管并发症。 UKPDS在另一干预试验中发现，与单纯饮食控制比较，如对超体重的T2DM患者一旦明确诊断，即给予甲福明治疗，可减少约42%T2DM患者相关死亡的危险性，同时也可降低约32%T2DM患者微血管和大血管的并发症。 甲福明还能改善高凝状态和增加纤维蛋白溶解系统活性，减少血小板粘附和聚集，这些均参与甲福明对心血管疾病的保护作用。,三、-葡萄糖苷酶抑制剂 （-Glucosidase inhibi
8、tors）,降糖作用与作用机理 不良反应,降糖作用与作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂是新一代口服抗高血糖药，包括阿卡波糖（acarbose）、米格列醇(miglitol)、伏格列波糖(voglibose)等。 本类药物通过剂量依赖地竞争性抑制小肠刷状缘-葡萄糖苷酶，使碳水化合物水解为可吸收的单糖受到抑制，延迟葡萄糖进入血液循环，明显降低餐后高血糖，有效治疗T2DM,-葡萄糖苷酶抑制剂作用不同于SUs，不刺激胰岛细胞产生Ins，单独应用时不产生低血糖，并通过降低餐后高血糖使机体Ins的需要量减少，从而减轻餐后高Ins血症的有害作用 阿卡波糖单用时可使FPG减少25-30mg/dL，HbA1c减少0.7-1.0%，PPG减少40-50mg/dL。,用法,阿卡波糖或米格列醇应从小剂量（25mg）开始，每天1-2次，同时少量进餐以减少胃肠道副作用；阿卡波糖在吃第一口饭后立即服用能有效发挥作用，在2-4周内达到最大剂量（75-100mg）,每天2-3次。 在长期双盲平行试验中发现，对正在控制饮食的老年T2DM患者，给予阿
