甲状腺功能亢进症精美医学

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1、甲状腺功能亢进症,复旦大学附属中山医院 姚君厘 教授,第 一 节,概 述 甲状腺功能亢进症 ( hyperthyroidism ) , 简称甲亢, 系指有多种病因导致甲状腺激素 (TH)分泌过多引起的临床综合症.其病因较 复杂, 以Graves病 (GD) 最多见.,病因分类和发病机制,甲亢的病因分类(1),甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(GD) 多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤(Plummer病) 自主性高功能甲状腺结节 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲亢 遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿 碘甲亢,甲亢的病因分类(2),垂体性甲亢 垂体TSH瘤 垂体型TH不敏感综合征 恶性肿瘤（肺、胃

2、、肠、胰、绒毛膜等）伴甲 亢（分泌TSH或TSH类似物等) HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等） 卵巢甲状腺肿伴甲亢,甲亢的病因分类(3),医源性甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervian 甲状腺炎） 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 (产后甲状腺炎、 干扰素、白细胞介素2 、锂盐等） 亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等） 亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,弥漫性毒性甲状腺肿（GD）,弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease,GD), 为自身免疫性甲状腺病的最常见类型,因病分类,多结节性甲状腺肿伴甲亢,又称 毒性

3、多结节性甲状腺肿 特点：甲状腺有多个结节 多见于老年人或碘甲亢 心血管症状突出：心律失常、慢性心衰 消疲、乏力、可伴厌食 检查：甲状腺核素显象：浓聚和缺损 血T3 、 T4升高 TRH兴奋试验：反应降低或无反应 治疗：首选放射性131I治疗 （先用ATD治疗作准备） 疑有恶变者：手术治疗,因病分类,毒性甲状腺腺瘤,又称 高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病 特点：.多见于中老年 .心动过速、消瘦、乏力、腹泻、 .无突眼 .T3 T4 .甲状腺显象：热结节,因病分类,碘甲亢,大量补碘（胺碘酮）， TH合成增多， 出现甲亢,因病分类,滤泡状甲状腺癌伴甲亢,癌组织分泌大量TH，引起甲亢,因病分类,选择

4、性垂体型TH不敏感综合症(1),病因：TH变体基因突变或受体后缺陷, 垂体对TH不敏感，TH对垂体的负 反馈作用减弱或消失，不能抑制 垂体释放TSH，导致甲状腺增生 肿大,TH合成增加,出现甲亢.,因病分类,选择性垂体型TH不敏感综合症(2),特点: 1. 自主性非肿瘤性TSH分泌过多 2. TSH对TRH和T3有部分反应 3. 血TH和TSH水平明显升高 4. 有时不能被T3完全抑制,但可被 大剂量地塞米松抑制 5. TRH兴奋试验为正常反应 6. 周围靶细胞对TH的反应正常,因病分类,第二节,又称 Graves病（Graves disease,GD） 女性多见 典型：甲状腺肿大、高代谢症群

5、、突眼 约5%眼病病人不伴临床甲亢，称为 甲状腺功能“正常”的眼病( EGO ),弥漫性毒性甲状腺肿,病因和发病机制,1 . 免疫功能异常(1),本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病 （autoimmune thyroid disease,AITD）的一种 TSH受体抗体（TRAb），作用酷似TSH，能激活TSH受体，引起甲亢和甲状腺肿。分为两型： 兴奋型TRAb： （1）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体） 与TSH受体结合，促进TH合成，刺激甲状腺 细胞增生。 （2）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI） 与TSH受体结合，仅促进甲状腺增生。,封闭型TRAb： 甲状腺功能抑制性抗体（AFIAb）

6、 甲状腺生长封闭性抗体(TGBAb) TSH结合抑制性免疫球蛋白 (TBII) 封闭型自身抗体与TSH受体结合后，阻断和抑制 甲状腺功能,1 . 免疫功能异常(2),2 . 遗 传 因 素,部分GD有家族史 同卵双生发生GD高于异卵双生者。,3 . 感 染 因 素,（1）分子模拟：病原微生物含有TSH受体 样物质增加GD发病的危险性 （2）诱导细胞因子，向T细胞提供自生抗原 作为免疫反应对象。 （3）产生超抗原，诱导T细胞的免疫反应,4 .精 神 因 素,通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察功能降低，B淋巴细胞增生，分泌兴奋型TSH受体抗体增加，GD发病,Th,Ts,B淋巴细胞,TRAb

7、,应激、感 染,病 理 (1),一、甲状腺: .弥漫性、对称性、峡部肿大、 .血管增生、充血 .滤泡细胞增生肥大、柱状、 .乳头状突出滤泡腔 .细胞核在底部 .间质:淋巴细胞浸润,淋巴组织增生,病 理 (2),二、眼: .球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、 .淋巴细胞及浆细胞浸润、 .眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多.,三、胫前粘液性水肿: 粘蛋白样透明质酸沉积、 肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润 四、其他: 骨骼肌、心肌: 类似眼肌 肝: 脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、 萎缩、纤维化 骨: 骨质疏松.,病 理 (3),临 床 表 现,一、 常见临床表现,.T3、T4分泌过多, 交感神经兴

8、奋性增高 .疲乏无力、怕热多汗 .皮肤温暖潮湿、体重减少 .低热(危象时高热) .TH促进糖代谢: 糖耐量减退、糖尿病加重 .TH促进蛋白质代谢: 负氮平衡、尿肌酸排出 .骨代谢加快,1 、高代谢症群,弥漫对称性肿大、质软，久病较韧 血管杂音、震颤 (特异性体症) 肿大可不明显 可有胸骨后甲状腺肿,一、 常见临床表现,2 、甲状腺肿,(1) 上眼睑挛缩 (2) 眼裂增宽(Darymple症) (3) 双眼向下看，上睑不能下落 (4) 瞬目减少和凝视(stellwan) (5) 惊恐眼神 (6) 向上看,前额皮肤不能皱起 (Toffroy征) (7) 两眼内聚不良（Mbius征） 病因：交感神经

9、兴奋眼外肌群和上睑肌所致。,一、 常见临床表现,3 、眼部表现(1),甲亢眼症:,症状：畏光、流泪、复视、视力眼痛、异物感。 突眼明显、突眼度18mm,双侧不等 眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。 病因： 眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。,一、 常见临床表现,3 、眼部表现(2),浸润性突眼,精神过敏、焦虑烦躁易激动、 可有亚躁狂症 手、舌细震颤 腱反射活跃 寡言抑郁、精神淡漠,一、 常见临床表现,4.精神神经系统,症状: 心悸、胸闷、气短 体征: (1) 心动过速、90 120次/分 (2) 心律失常: 房早、房颤多见 (3) 心尖部第一心音亢进, SM (4) 心脏扩大,易心

10、衰 (5) 收缩压, 舒张压, 脉压 (6) 周围血管征:水冲脉.,毛细血管搏动 甲亢性心脏病定义: 甲亢伴明显心律失常,心脏扩大,心衰,一、 常见临床表现,5 、心血管系统,食欲亢进,多食消瘦 排便次数增加,顽固性腹泻 肝功能异常,转氨酶,黄疸 老年甲亢:食欲减退,厌食,恶液质,一、 常见临床表现,6 、消化系统,白细胞 淋巴细胞及单核细胞相对 血小板寿命缩短, 可有皮肤紫癜 贫血,一、 常见临床表现,7.血液和造血系统,女性: 月经稀少,闭经 男性: 阳痿,乳腺发育,一、 常见临床表现,8. 生殖系统,。皮肤温暖湿润,光滑细腻 。颜面潮红 。少数:皮肤色素加深 或 白癜风， 毛发稀疏脱落,

11、 斑秃 。胫前粘液水肿(特异性表现): 暗紫红色,树皮状 。指端粗厚症(acropachy):杵状,指甲与甲床分离,一、 常见临床表现,9.皮肤,毛发及肢端表现,早期肾上腺皮质功能活跃: 血ACTH 皮质醇 ,24h尿素17-羟 重症(危象)时:尿17-羟 ,17-酮,一、 常见临床表现,10.内分泌系统,二 特殊临床表现,1.甲 亢 危 象,诱因: 精神刺激,感染,甲状腺术前准备不 充分 早期: 原有症状加重,中等发热,体重锐减, 恶心,呕吐 后期: 高热40 C以上,心率160次/以上, 大汗,腹痛,腹泻,澹妄,昏迷 死亡原因: 高热虚脱,心力衰竭,肺水肿,严重 水、电介质代谢紊乱,2.

12、甲亢性肌病,急性甲亢性肌病: 急性延髓瘫痪,可导致 呼吸肌瘫痪,危及生命. 慢性甲亢性肌病: 累及肩、髋部近端肌群及 远端肌群,肌萎缩,肌无力. 尿肌酸排泄增高 伴周期性低钾瘫痪 伴重症肌无力: 眼睑下垂、眼球活动障碍、 复视,3 、淡漠型甲亢,。老年多见, 。眼征、甲状腺肿、高代谢症群不明显 。食欲减退、腹泻、消瘦、恶液质 。神志淡漠、嗜睡、昏迷 。可有房颤、心绞痛、心梗 。TT4可正常,131I摄取率增高,不能被T3抑制， TSH下降.,4 、妊娠期甲亢,(1) 妊娠合并甲亢 (2) hCG相关性甲亢,正常妊娠,心率可增至100次/分 甲状腺稍增大 基础代谢率可增加20% 30% 雌激素，

13、甲状腺结合球蛋白（TBG），TT3，TT4，但FT3，FT4正常,（1）妊娠合并甲亢,疑及甲亢： 。体重不随妊娠月份相应增加 。四肢近端肌肉消瘦 。休息时HR 100次/分 诊断为甲亢： FT3，FT4升高 确诊为GD： 。TSH05 mu/L 。伴有眼征 。弥漫性甲状腺肿 。甲状腺震颤或血管杂音 。血兴奋性TSH受体抗体（+）,（2）hCG相关性甲亢,又称： 妊娠剧吐性甲亢（HHG） 机理： hCG与TSH的-亚基相同，两者的受体 分子类似，hCG和TSH与TSH受体结合存 在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧 吐、多胎妊娠时， hCG分泌显著增多， 刺激TSH受体而出现甲亢。,。FT3 ，

14、FT4 ， TSH 。TRAb和其他甲状腺自身抗体（-） 。血hCG显著升高 。中止妊娠或分娩后甲亢消失,（2）hCG相关性甲亢,5、T3型甲亢,可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿的早期、治疗中或治疗后复法期 TT3、FT3 ,TT4 、FT4正常或偏低 甲状腺摄碘率正常或偏高 T3抑制试验（一）,6、亚临床甲亢,无甲亢症状 T3 、T4 正常，TSH显著降低 排除下丘脑-垂体疾病等引起TSH降低,7 、甲减后甲亢,原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱， 在病程进展中偶可发生GD,8 、甲亢合并症,GD患者常诱发哮喘发作 哮喘发作时，易误作GD 哮喘合并GD，误认为药物的副作用,实验室检查和特殊

15、检查,一、血清TH测定,1、FT3，FT4升高,不受TBG变化影响 直接反应甲状腺功能,一、血清TH测定,2、TT3升高,受TBG影响 甲亢早期，复发早期，TT3上升快于TT4 是早期GD治疗中疗效观察及停药后 复发的敏感指标 诊断T3型甲亢的特异指标 老年淡漠型甲亢及久病者TT3可能正常,一、血清TH测定,3、TT4升高,受TBG影响 TBG升高的影响因素： 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 TBG降低的影响因素： 雌激素、低蛋白血症（严重肝病、 肾病综合症）泼尼松,一、血清TH测定,4、rT3升高,无生物活性，为T4降解产物与T3， T4变化一致 GD初期或复发早期可仅有rT3升高 低T3综合征时

16、， rT3明显升高， TT3明显降低,二、TSH测定,TSH的波动比T3，T4更迅速而显著 是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标 对亚临床型甲亢或甲减的诊断有重要意义,方法: (1) 放射免疫法(RIA) (2) 免疫放射法(IRMA), 高敏TSH(STSH) (3) 免疫化学发光法(ICMA), 超敏TSH(UTSH) (4) 时间分辨免疫荧光法(TRIFA), 超敏TSH(UTSH),二、TSH测定,三、TSH受体抗体,兴奋性TSH受体抗体(TRAB) .GD未治疗者,阳性率80%90% .有早期诊断意义 .判断是否病情活动 、复发 .治疗后停药指标 抑制性TSH受体抗体(TBII) .甲减预测指标,四、TRH兴奋试验,甲亢时T3,T4升高,反馈抑制TSH, 故TSH不受TRH兴奋 除外垂体疾病 TRH 垂体 甲状腺,TSH,T3、T4,五、甲状腺摄131I 率