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1、肿瘤的化疗和靶向治疗,复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 郭晔,提纲,化疗的基本原则 化疗所致的毒副反应及处理 常见肿瘤的辅助化疗 常见分子靶向药物的应用,化疗的基本原则,定义,狭义：细胞毒药物治疗 广义：包括内分泌治疗、生物治疗（细胞因子、分子靶向药物）,药物传统分类,烷化剂 抗代谢药 抗癌抗生素 植物类（长春碱类、紫杉类、鬼臼类、喜树碱类） 铂类 杂类：激素、内分泌药物、生物因子、靶向药物,细胞周期,细胞周期,G1 DNA合成前期 S DNA合成期 G2 DNA合成后期 M 有丝分裂期 G0 休眠期,细胞动力学分类法,细胞周期特异性药物（CCSA）： 抗代谢类药物和有丝分裂抑制剂 剂量反应曲线
2、是渐近线，时间依赖性 作用弱、慢，多用持续滴注 细胞周期非特异性药物（CCNSA）： 烷化剂和抗癌抗生素 剂量反应曲线是直线，剂量依赖性 作用快、强，多用推注,应用分类,单药化疗 联合化疗 原则：每个单药必须有效 无重叠毒性 作用和耐药机制不同，有协同作用 合适的剂量和周期,给药途径,口服 静脉（全身化疗） 动脉（局部化疗、介入） 鞘内 第三腔隙（胸腔、腹腔、心包） 膀胱（灌注化疗）,用途分类,根治化疗 姑息化疗 辅助化疗 新辅助化疗（诱导化疗） 联合放化疗（同期、序贯）,根治化疗,霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤（中、高度） 绒癌 睾丸癌 肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、尤文氏瘤/PNET）
3、 小细胞肺癌,姑息化疗,乳腺癌 肺癌 消化道：食道癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肝癌 妇科：宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌 泌尿生殖：膀胱癌、前列腺癌、肾癌 头颈部：鳞癌、鼻咽癌,辅助化疗,乳腺癌 非小细胞肺癌 消化道：胃癌、结直肠癌、胰腺癌 肉瘤（骨肉瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏瘤/PNET） 脑胶质瘤（高级别） 黑色素瘤,新辅助化疗,乳腺癌 消化道：食道癌、胃癌、直肠癌、肛管癌 头颈部鳞癌 膀胱癌 骨肉瘤,联合放化疗,肺癌 消化道：食道癌、胰腺癌、直肠癌、肛管癌 头颈部：鳞癌、鼻咽癌 脑胶质瘤,化疗所致的毒副反应及处理,毒副反应评分标准 （美国国立癌症中心，NCI）,Common Terminolog
4、y Criteria for Adverse Events (CTCAE) v3.0 Publish Date: August 9, 2006 v4.0 Publish Date: May 28, 2009,血液学毒性,肝肾功能不全,消化道毒性(1),消化道毒性(2),其他毒性,剂量调整,血液学毒性,标准：前次化疗出现发热性粒缺、4度中性粒细胞下降、4度血小板下降 调整范围：减量20-25% 对于接受根治性化疗(睾丸癌、淋巴瘤、乳腺癌辅助化疗)的患者或者存在明显量效关系的肿瘤(SCLC、卵巢癌等)，可以考虑不减量而采用预防性G-CSF支持治疗 对于接受姑息性化疗的患者，常规进行减量,肝毒性,表
5、现：转氨酶、胆红素、AKP上升 药物：蒽环类、长春碱类、紫杉类、拓扑异构酶抑制剂、大剂量MTX/Ara-C 其他因素：肝转移、肝炎(HBV、HCV)、肝硬化 调整原则： 1级：减量25% 2级：减量50% 3级以上：延迟化疗,肾毒性,表现：肌酐上升，GFR下降 药物：顺铂、亚硝脲类、大剂量MTX、卡培他滨 (CCR: 50mL/min)、培美曲赛 (CCR: 45mL/min) 其他因素：同时应用肾毒性药物 (氨基糖甙类、非甾体类消炎药等) 调整原则： 顺铂：减量25% (CCR: 46-60mL/min) 减量50% (CCR: 30-45mL/min) 推迟给药 (CCR: 30mL/mi
6、n),神经毒性,表现：周围神经感觉性病变、耳毒性、植物神经病变、神经性脑病 药物：顺铂、奥沙利铂、长春新碱、紫杉类、氟脲嘧啶类、异环磷酰胺 处理原则：继续使用 (1级)；推迟使用 (2级)；减量使用 (出现1次以上2级毒性) 奥沙利铂： 累积剂量：680mg/m2 预处理措施：补充钙、镁,特殊毒副反应评价及处理,过敏反应,紫杉类：预处理 紫杉醇：化疗前12、6小时地塞米松 20 mg口服 多西他赛：化疗前1天地塞米松 10 mg BIDX3 左旋门冬酰胺酶、博来霉素：皮试 单克隆抗体：预处理、控制滴速 培美曲赛、吉西他滨：皮疹 奥沙利铂：减慢滴速,发热性粒缺 (Febrile neutrope
7、nia),根据美国传染病学会 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定义，发热性粒缺的诊断需满足以下2个条件： 发热：单次口温测定38.3，或体温38.0持续超过1小时 中性粒细胞 (absolute neutrophil count, ANC) 减少：ANC500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至500细胞/mm3 严重：中性粒细胞100细胞/mm3,FN的危害,肿瘤急诊，化疗相关性死亡的最常见原因 迫使化疗推迟、减量或更改方案 往往需要紧急入院，消耗医疗资源 治疗设施和药物费用昂贵 导致医护人员和患者交叉感染,FN致死的相
8、关因素,常规检查项目,病史采集：包括出现新的特定部位症状、有关预防性应用抗菌素的信息、感染暴露风险、以前确诊的感染或病原菌以及同时存在非感染原因的发热 体格检查：应注意容易发生感染的部位 实验室检查：全血细胞计数，肝肾功能，电解质，大小便常规（常规）；C反应蛋白和降钙素原（有一定参考价值） 血培养：细菌培养（常规）和厌氧菌培养（可疑患者）。如留置中心静脉置管，推荐另外在置管处静脉采血进行培养 其他培养：可疑感染部位的标本，如唾液、痰液、大小便、脑脊液等 胸片或胸部CT：针对有呼吸道症状和体征的患者,危险因素评分 (MASCC),低危： 21；高危： 21,常见肿瘤的辅助化疗,乳腺癌,适应证：
9、含有高危因素（绝经前、激素受体阴性、HER2阳性、肿块大小、分化程度、淋巴结转移数目等） 方案： 蒽环类方案：FAC、FEC、AC、EC 紫杉类：淋巴结阳性或高危阴性 曲妥珠单抗：HER2阳性 时间：根据方案而定,非小细胞肺癌（NSCLC）,适应证： II-IIIA期 IB期含高危因素（肿块4 cm、肿瘤低分化、脉管侵犯、锲形切除、切缘不足） 方案：含顺铂的二药方案 长春瑞滨 + 顺铂（首选） 吉西他滨/紫杉醇/多西他赛 + 顺铂 疗程数：4,结肠癌,适应证： III期 II期含高危因素（T4病灶、淋巴结清扫数目12、肿瘤低分化、原发灶穿孔/梗阻、脉管/神经侵犯） 方案： FOLFOX（持续滴
10、速5-FU + 奥沙利铂） CapeOX（卡培他滨 + 奥沙利铂） 时间：24周,直肠癌,适应证： T3以上或淋巴结转移 方案： 联合放化疗（CF-FU/FOLFOX CF-FU/卡培他滨 + 放疗 CF-FU/FOLFOX） 时间：6月,胃癌,适应证： T3以上或淋巴结转移 方案： 联合放化疗（PF/FOLFOX/XP 5-FU/卡培他滨 + 放疗 PF/FOLFOX/XP） 联合化疗：ECF、EOF、FOLFOX、XP 单药化疗：卡培他滨、S-1 时间：根据方案而定,胰腺癌,适应证：所有根治性切除患者 方案： 联合放化疗（吉西他滨 5-FU + 放疗） 单药化疗：吉西他滨 时间：根据方案而
11、定,常见分子靶向药物的应用,分类,药物剂型 单克隆抗体：利妥昔单抗、曲妥珠单抗等 小分子激酶抑制剂：伊马替尼、吉非替尼等 作用机理： 抗EGFR：西妥昔单抗、曲妥珠单抗等 抗VEGF：贝伐珠单抗、舒尼替尼 抗CD20：利妥昔单抗 其他：硼替唑米,利妥昔单抗 (美罗华),性质：CD20单克隆抗体 适应证：B细胞淋巴瘤 主要类型：弥漫大B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 CLL/SLL 用法：联合化疗、单药治疗、维持治疗 毒性：输液相关反应、免疫抑制,曲妥珠单抗 (赫塞汀),性质：HER2单克隆抗体 适应证：HER2阳性乳腺癌 用法： 晚期：联合化疗 早期：辅助治疗 毒性：心脏毒性,西妥昔单抗 (爱必妥)
12、,性质：EGFR单克隆抗体 适应证：头颈部鳞癌 K-ras野生型转移性结直肠癌 用法： 头颈部鳞癌：联合放疗 (局晚期) 联合化疗 (转移性) 转移性结直肠癌：联合化疗，单药治疗 毒性：痤疮样皮疹、输液相关反应,贝伐珠单抗 (安维汀),性质：VEGFR单克隆抗体 适应证：晚期结直肠癌 (国内唯一) 晚期非小细胞肺癌 晚期肾癌 晚期脑胶质瘤 用法：联合化疗、联合干扰素、单药治疗 毒性：常见：高血压、蛋白尿、出血 严重：肠穿孔、动脉血栓,伊马替尼 (格列卫),性质：小分子酪氨酸激酶抑制剂 靶点：Bcr-abl、c-kit、PDGFR 适应证：CML GIST (晚期姑息和术后辅助) 毒性：皮疹、水
13、肿,吉非替尼 (易瑞沙) 厄罗替尼 (特罗凯),性质：小分子酪氨酸激酶抑制剂 靶点：EGFR 适应证：晚期非小细胞肺癌 晚期胰腺癌 (厄罗替尼 100 mg 联合健择) 用法：一线 (EGFR突变患者)、解救 毒性：常见：皮疹、腹泻 严重：间质性肺炎,舒尼替尼 (索坦),性质：小分子酪氨酸激酶抑制剂 靶点：VEGFR、PDGFR、RET 适应证：晚期肾癌 (一线) 晚期GIST (二线) 晚期胰腺神经内分泌癌 (一线) 毒性：骨髓抑制、水肿、甲减,索拉非尼 (多吉美),性质：小分子酪氨酸激酶抑制剂 靶点：VEGFR、PDGFR、RET、BRAF 适应证：晚期肾癌 (二线) 晚期肝癌 (一线、二线) 毒性：骨髓抑制、水肿、手足综合症,谢谢！,
