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1、腹 部 检 查 (abdominal examination),齐鲁医院 李文捷,目 的 及 要 求,1：熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹部检查的特点,1：内容多但互相联系相互补充 如腹壁静脉曲张？ 2：系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块？ 3：手法难且经验性强难以掌握 如肝脏触诊？,腹部检查 范 围,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题：, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三
2、、触诊 四：叩诊 五：听诊 六：腹部常见病变的主要症状和体征,体 表 标 志,1 肋弓下缘：810肋 软骨和11、12 浮肋构成 2 剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出点 4 另外：腹上角； 脐；腹直肌外缘； 腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。 1. 四区分法 2. 九区分法 3. 七区分法,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平 线与一垂直线，将腹
3、 部分为四区。,九区分法,右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区,上水平线为： 两侧肋弓下缘连线 下水平线为： 两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,视 诊 (Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,视 诊,视诊内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正 常,平
4、 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘及耻骨平面。,正常 平坦,异 常,1、腹部膨隆（abdominal bulge）:明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(frog belly) 尖腹（apical belly）,腹内积气：呈球形(不随体位变化),异常 全腹膨隆,腹部外型,蛙状腹,异 常,(2).局部膨隆： 见于脏器肿大、 肿瘤、炎性包块,视诊应注意： 膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,异 常,2、腹部凹陷（abdominal re
5、traction）:前腹壁明显低于 肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷： 见于消瘦、脱水、各种 慢性疾病所致的恶病质 (舟状腹 scaphoid abdomen) (2). 局部凹陷： 手术后腹壁瘢收缩所致。,舟状腹,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动 正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常人： 不显露，瘦者或皮肤白皙 者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻
6、塞静脉血流方向分布：方向正 常，即脐上向上， 脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下,检 查 静 脉 血 流 方 向 示 意 图,甲,丙,乙,门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉血流分布和方向,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、 上腹异常搏动,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹
7、股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后 间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、 脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征），见于急 性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐疝,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿臊味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三
8、角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。,触 诊 (Palpation),触诊注意事项 1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体 两侧，张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。 3、转移注意力，减少腹肌紧张。 4、检查顺序：健侧患侧、左右、 下上、 浅深（逆时针方向） 5、触诊可在听诊后进行,触诊 步骤,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm) 深部触诊法（下压腹壁2cm以上）: 深部滑行触诊, 双手触诊, 深压触诊, 冲击触诊,浅部触诊法,以右手的平展部分或
9、指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。 用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触
10、及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音,腹壁紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(dough kneading sensation） -结核性腹膜炎或癌性腹膜炎 板状腹（board-like rigidity） 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛：如触诊腹部出
11、现压痛后，迅速将手抬起， 腹痛加重，称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般 表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破 裂、腹膜的刺激等）。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中 线与肋缘交界处）,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,脏器触诊,肝脏触诊：单手、
12、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点： a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始） e、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线） f、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊示意图,肝脏触诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征 正常：大小：右肋下1cm，剑突下3cm， 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻； 硬如额） 表面状态和边缘：光滑 ，整齐； 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉回流征：无,肝脏触诊,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大： a：弥漫性肿
13、大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布加综合征等 b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小：肝硬化、肝坏死,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性： 右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱） 检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 10秒 临床意义：右心衰致静脉回流障碍,肝脏触诊的要点是什麽？ 如何评价肝脏肿大？,问 题：,方 法：单手、双手触诊法 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘 垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向 移动，并配合呼吸
14、，触诊要领与触诊肝脏 方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱 病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲 再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾脏触诊,正常：仰卧、侧卧均触不到脾 可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降 脾大者应注意：大小，质地， 表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,脾脏肿大测量法,第测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋 缘交点至脾下缘的距离。 第测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋 缘交点至脾脏最远点的距离。 第测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线 的距离。,脾脏肿大测量法,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度： 轻度：肋下2cm 。见于急慢性肝炎、伤寒、粟 粒性结核、疟疾、败血症等
15、。 中度：肋下2cm ,但在脐水平线以上。见于肝硬 化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。 高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒 细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化， 恶性组织细胞病等。,脾脏肿大常见于哪些疾病？ 怎样测量记录肿大的脾脏？,问 题：,胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 正常：无法触及 胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或 卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变 性质而定 见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、 胆囊结 石，胆囊癌,胆囊触诊,Murphy征：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murph
16、y征阳性 Courvoisier征：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为无痛性胆囊增大征,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放 于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压 于腹直肌与肋弓交界 处(胆囊点),Murphy征检查示意图,用力按压腹壁， 然后嘱病人缓慢 深吸气，如在吸 气过程中因疼痛 而突然停止，称 Murphy征阳性， 可见于急性胆囊 炎,肾脏触诊,一般双手触诊法 医生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右 手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行 于右肋缘，于患者吸气时双手夹触肾脏。 如 触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。此 时患者常有 酸疼或恶心不适感。,肾脏触诊,肾脏肿大见于： 肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常
