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1、体外循环培训课程,体外循环心脏手术的 心肌保护,1,课程内容,第9章 体外循环心脏停搏液灌注装置,第33章 心脏手术中的心肌保护,第23章 体外循环与心肌保护,CPB心肌保护发展,首例直视手术,低温心脏保护,心脏停搏概念,心肌停搏液,1950,1953,1955,1970s,Gibbon成功完成 首例CPB 心脏直视手术,Melrose化学心脏停搏液 高钾枸橼酸盐 1958 Lam确立了心脏停搏灌注的概念,欧洲 细胞内液型Kirsch & Bretschneider St. Thomas医院细胞外液型,心肌保护 CPB心脏直视手术的重要组成部分 指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别
2、是指心脏停搏液灌注,心肌能量代谢冠状动脉血供,2019/1/13,体外循环培训课程,4,血流量：80ml/min100g(心肌) 75%的血氧被利用,心肌能量代谢,2019/1/13,体外循环培训课程,5,线粒体,心肌细胞的主要功能离子Ca2+,心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性 心肌的超微结构,2019/1/13,体外循环培训课程,6,心室肌收缩舒张周期,2019/1/13,体外循环培训课程,7,心肌收缩舒张功能障碍,收缩物质 结构改变,能量代谢 障碍,兴奋-收缩耦联,能量障碍 Ca2+转运,心肌纤维化 心壁增厚,充盈不足 冠脉血流,舒张功能障碍,收缩功能 障碍,心肌缺血再灌注损伤,术前心功能
3、受损,心脏血流阻断,心肌再灌注损伤,冠状动脉栓塞,体外循环引起的心脏缺氧,所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血，并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤,致病 因素,心肌缺血再灌注的病理生理,超氧阴离子 羟自由基,Fas/FasL P53,细胞内钙聚集,线粒体 N：40min,生物学改变,中性粒细胞与再灌注损伤,钙反常 钙超负荷,氧自由基及再灌注损伤,形态学改变,ATP耗竭 Na+-K+泵,氧自由基 血栓素,细胞凋亡,心肌保护的基本原则,停搏,时间,储备,低温、快速、灌注方式,改善功能、提高心肌耐受性 ATP能量的储备,CPB前 停搏前,复跳后 CPB术后,停搏中,心
4、脏直视手术中,尽早恢复冠脉循环血流,停搏液的基本原则,迅速完全停跳、维持静止 降温、降低基础代谢率 提供心肌代谢底物 维持心肌细胞外液酸碱平衡 细胞膜稳定作用 减轻水肿,2019/1/13,体外循环培训课程,12,心脏停搏液的种类,-以St. Thomas液为代表，高浓度的K+(1540mmol/L) 使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳,-以Bretschneider为代表，HTK液，低钠无钙轻度高钾 复极2期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停搏 低钾 迅速停止电机械活动,以血液为载体的细胞外液型停搏液 细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合,细胞外液型心脏停搏液,细胞内液
5、型心脏停跳液,含血心脏停搏液,停搏液成分比较,2019/1/13,体外循环培训课程,14,含血停搏液,成人：4份氧合血：1份晶体液 K+ 2230mmol/L HCT:20% pH7.8 儿童：1份氧合血：4份晶体液 K+ 26.8mmol/L HCT ：10% 20ml/Kg 每3045min灌注10ml/Kg 特点：红细胞 氧的运载、缓冲作用 胶体渗透压合理 操作简单、对转流中血容量影响较小,2019/1/13,体外循环培训课程,15,5KG为例,HTK液在儿童CPB术中的应用,适用于婴幼儿复杂先心手术 主动脉阻断时间120min “平衡作用” 30-50ml/Kg 57min 避免冠状动
6、脉内灌注 术中复跳的处理,2019/1/13,体外循环培训课程,18,停搏液灌注方法,重力驱动法 加压驱动法 滚压泵驱动法,2019/1/13,体外循环培训课程,19,停搏液灌注方式,根据灌注时间不同：间断性灌注 / 连续性灌注,主动脉根部 顺行灌注 ACP,冠状静脉窦 逆行灌注 RCSP,血管桥灌注 桥管,冠状动脉 直视灌注,M1,M2,M4,M3,冠状动脉顺行灌注,经冠脉顺行灌注的血液 70%经心大、心中静脉回流至冠状静脉窦 30%经心小静脉和动脉窦状隙进入LV和RV,2019/1/13,体外循环培训课程,21,冠状动脉顺行灌注,符合冠状循环生理 操作简单、效果确切 左心减压 常温含血连续
7、灌注 灌注压力30110mmHg 流量1251500ml/min,2019/1/13,体外循环培训课程,22,冠状动脉顺行灌注,2019/1/13,体外循环培训课程,23,冠状静脉窦逆行灌注,2019/1/13,体外循环培训课程,24,经冠状窦逆灌的液体： 70%经心小静脉系统直接进入心室，RV为主 30%通过毛细血管床至小动脉，经冠脉开口，主要是LCA开口，至主动脉根部,冠状静脉窦逆行灌注,2019/1/13,体外循环培训课程,25,主动脉阻断后，RA前壁距房室沟1cm处做23cm的平行切口，直视下插管。,闭式插管 插管勿过深，以免气囊堵塞心小静脉开口，影响灌注效果。,逆灌,2019/1/1
8、3,体外循环培训课程,26,冠状静脉窦逆行灌注,适用于严重冠状动脉严重/完全阻塞的病例 Adv. 冠状静脉系统不存在狭窄 灌注压力40mmHg 停搏较慢 对LV保护较好，RV保护较差 可将气栓或其他帅子冲出 灌注总量250800ml 每隔2030min灌注一次,2019/1/13,体外循环培训课程,27,其他灌注方式,适用于主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤破裂、 大血管错位 LCA 2/3 RCA 1/3 右室优势型疾病，RCA加量 以完成血管桥的心脏端吻合 流量小，15ml/min/根，压力20mmHg,2019/1/13,体外循环培训课程,28,冠状动脉直视灌注,血管桥灌注,保护液的灌注要求,快
9、：针头粗，管道内径较大，减少灌注阻力 静：心肌电机械活动消失，氧耗降低 深：室隔温度1015度 均：心肌各层及心脏各部分均匀降温 避免纤颤、肿胀、影响心内膜下层灌注 长：120180min,2019/1/13,体外循环培训课程,29,其他心肌保护方法,温血停搏液灌注 不停搏手术 低温室颤手术 间断性冠状动脉供血 缺血性心肌预处理 温诱导冷维持温复苏,2019/1/13,体外循环培训课程,30,启动机体的内源性心脏保护机制 早期：通过C蛋白激酶作用于依赖ATP的钾离子通道，以激活细胞膜的受体作用 后期：通过改变心脏的基因表达，合成应急蛋白等保护性蛋白质,停搏效果不佳的原因和处理,温度：心肌20
10、鼻温30,停跳液稀释： 左心室回血增多 紫绀先心 灌注间歇长： 复灌,K+ 生化检查 灌注量不足,电机械干扰 静脉回流不佳（RA）,顺行灌注困难： 顺行、逆行灌注相结合,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,CA 严重阻塞,心脏复跳后的心肌保护,开放升主动脉后的管理 灌注压 60mmHg 心脏跳动接近正常后渐提高灌注压力 开放5min后补钙，避免心肌细胞的钙反流,2019/1/13,体外循环培训课程,32,冠状动脉血流恢复后的管理,2019/1/13,体外循
11、环培训课程,33,婴幼儿未成熟心肌保护,未成熟 心肌,代谢,结构,功能,依赖糖酵解供给能量 心肌细胞含有较多糖原颗粒 对缺氧有一定耐受能力,细胞形态小、不成熟 胶原纤维少、排列无序、 肌节不完整 收缩功能物质少 肌浆网系数、线粒体少、线粒体嵴不完整,收缩力弱、顺应性差 心肌储备能力差 易发生心功能不全,先心术前的心肌状态,消耗心肌细胞的糖原储备 使心肌对缺血缺氧耐受力更差,低舒张压 冠脉起源异常 Ex：PDA 侧枝 ALCAPA,心室流出道梗阻 心肌细胞 肥大代偿 Ex：CoA TOF,舒张储备有限 心室壁张力增加 舒张末压升高 Ex：L to R 分流 瓣膜关闭不全,1. 缺氧,2. CA血
12、流减少,3. 后负荷增加,4. 前负荷增加,* Description of the contents,于高位先心病患儿术前 急诊手术,应激状态,肺血流减少 动静脉血混合程度 Ex：TOF PA TGA,婴幼儿未成熟心肌保护,纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全 急诊手术 降低肺血管的阻力 避免麻醉剂引起的心肌抑制 防止左心后负荷的增加 迅速建立体外循环 防止容量过多或过少 避免前平行阶段室颤 血温不宜下降过快,2019/1/13,体外循环培训课程,36,未成熟心肌保护液的特点,含血心肌保护液 能量物质：氨基酸谷氨酸、门冬氨酸 糖原 ATP、磷酸肌酸 再灌注损伤：温血再灌注 HTK保护液的使用,2019/1/13,体外循环培训课程,37,学习要求,CPB术中停搏时的心肌保护 CPB术中复跳后的心肌保护,缺血再灌注损伤的病理生理 CPB手术前的心肌保护 特殊患者的心肌保护,心肌功能基础知识 心肌保护的发展历史,大纲要求,掌握,熟悉,了解,谢谢！,2019/1/13,体外循环培训课程,39,
