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1、第十四章 牙髓病和根尖周病治疗概述,中山大学光华口腔医学院 韦 曦 2006年12月,第一节 治疗原则和治疗计划,一、治疗原则,保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙 保存活髓 可复性牙髓炎的恒牙 Reversible pulpitis 根尖孔未形成的年轻恒牙 Immature teeth 保存患牙 不可复性牙髓炎 Irreversible pulpitis 根尖周病 Apical periodontitis,二、治疗计划,Emergency treatment 急症处理 Vital pulp therapy 活髓保存 Pulpectomy or RCT 牙髓摘除术或根管治疗 Endodonti
2、c surgery 牙髓外科 Retreatment 再处理 Hemisection or root amputation 牙半切或截根术 Bleaching 牙漂白 Apexification or apexogenesis 根尖发育成形术或根尖诱导术,治疗计划的确立,控制急性疼痛 拔除无保留价值的患牙 选择治疗方案 牙髓 牙周 修复 确定操作者 治疗次数及疗程 （Single-visit or multi-visit） 费用 预后,术前谈话,治疗程序 其他可选择的治疗方法 预后 并发症 费用 疗程,根管治疗知情同意书 请阅读以下同意书，若您同意下列内容，请在治疗开始前签字。 本人因诊断为_
3、, 同意授权_医生进行_的根管治疗（镍钛机动预备/手动预备，热牙胶充填/冷侧压充填）。同时我也同意上述医生在他(她)认为必要 (或按治疗计划认为必要) 的情况下照X线片，使用药物治疗、麻醉以及相关设备或处理措施。 本人已充分理解根管治疗是保留患牙的最佳治疗方法。完善的根管治疗较其它牙髓治疗难度大、费时，需要精良的器械和技术，费用也较高。根管治疗需要去除牙内感染的牙髓组织（含血管、神经），然后用充填材料封闭根管。根管治疗成功率较高。但少数患牙因牙齿本身的情况较复杂，也可能需要再处理、根尖周手术甚至被拔除；在治疗过程中，可能出现器械折断于根管内、根管壁侧穿或髓底穿以及牙体折裂。治疗之后，患牙通常需
4、要以桩核或全冠修复来保护和恢复患牙功能，否则易发生牙体折裂。 根管治疗与麻醉的常见并发症包括：疼痛、肿胀、牙关紧闭、感染、出血以及唇、牙龈或舌的麻木，但麻木极少持续。 我已了解了根管治疗的情况, 就诊医生已向我介绍了根管治疗（镍钛机动预备/手动预备，热牙胶充填/冷侧压充填等）具体步骤及相应特点。我的疑问也已从就诊医生处得到满意的回答。 本人同意医生采用_ _治疗方案，具体治疗费用约_元。 患者姓名： _ 时间：_ 患者签名（若患者为未成年人则由监护人代签）： _ 主诊医生签名：_ 时间：_,第二节 病例选择,一、患者状态,（一）生理状态 年龄 牙髓治疗适合任何年龄 儿童牙科 老年口腔医学,健康
5、状况 心血管疾病 出血性疾病 糖尿病 AIDS 癌症 高敏体质 妊娠,心血管疾病,6个月内有心肌梗死者不适于牙髓治疗 使用抗生素预防感染性心内膜炎（antibiotic prophylaxis） 风湿性心脏病 先天性心脏病 心脏杂音 换瓣手术,出血性疾病,治疗前血液检查 会诊 根管外科前予以抗纤溶治疗,糖尿病,预防性使用抗生素 重度患者 根管外科治疗前 注意预防胰岛素性休克或糖尿病性昏迷,妊娠,除急症处理 最好在中期(46个月)行牙髓治疗 暂缓根管外科手术,AIDS 严格防护，防止交叉感染 癌症 化疗或头颈部放疗患者 修复潜能下降 会诊 高敏体质 材料的选择 抗组胺药物,（二）心理状态 恐惧
6、(dental fear) 焦虑 非药物控制:医患交流 药物控制:口服地西泮类镇静剂(安定) 心理性疼痛 (psychogenic pain),二、患牙状态,评估目的 判断牙髓治疗的难度 确定治疗的可行性,牙体 可操作性（牙位、根管解剖、邻近组织等） 可修复性 牙周 松动度、牙槽骨高度、有无牙髓牙周联合病变 牙槽骨严重破坏和III0松动牙牙髓治疗疗效不佳 既往治疗史 保留价值,牙髓根尖周病是感染性疾病 治疗目的是 消除感染、防止再感染 牙髓治疗需严格无菌操作,第三节 感染控制 Infection Control,感染控制,医护人员的防护 术区隔离 简易隔离 橡皮障隔离和四手操作 Rubber
7、dam isolation and close support 器械灭菌,Universal precautions,American Dental Association (ADA) recommendation Each patient is considered potentially infectious The same strict infection control policies applied to all patients,Infection control guidelines,Dental personnel vaccinated against hepatitis
8、B Thorough and updated patient medical history Proper barrier techniques for dental personnel Masks, protective eyewear, disposable latex gloves Hands, wrists and lower forearms washed with soap Use of vacuum suction (high-volume evacuation) for high-speed handpiece, water spray or ultrasonics Use o
9、f rubber dam,无菌操作是根管治疗成功的前提 根管治疗时术区隔离不佳 唾液侵入根管系统 可能影响疗效 根管治疗器械消毒不严 根管受到医源性的污染 是导致根管治疗失败的原因之一,使用橡皮障的目的,保护 患者误吸或误咽器械或冲洗液 器械损伤软组织 效率 提高术区可视度 减少患者说话和漱口 减少交叉污染 减少医疗诉讼,橡皮障系统 Rubber dam system,Rubber dam (sheet) 橡皮障 Frame 橡皮障架 Retainers (clamps) 橡皮障夹 Punch 橡皮障打孔器 Forceps 橡皮障钳,与涡轮手机相关的污染 表面污染 Surface contam
10、ination 空气污染 Air contamination 回吸污染 Suction contamination,Use of vacuum suction (high-volume evacuation) for high-speed handpiece, water spray or ultrasonics -ADA recommendation,器械高压蒸汽灭菌 取消浸泡消毒和表面擦拭消毒,车针和根管治疗器械 Bur kit and Endo kit 高压灭菌,第四节 疼痛控制,局部麻醉法（Local anaesthesia, LA） 失活法（Devitalization）,一、局部麻
11、醉法,骨膜上浸润：上頜牙、下颌前牙 阻滞麻醉：上頜磨牙、下頜牙 牙周膜内注射 牙髓内注射,local anesthetics,Lidocaine 利多卡因 Articaine 阿替卡因,二、 失活法 Devitalization,用化学药物封于牙髓创面上，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力，以达到无痛操作 使牙髓失活的药物称为失活剂,失活法可以有效地达到无痛操作，常规用于干髓治疗。其他去髓治疗在麻醉效果不佳，或对麻醉剂过敏时才采用失活法。,常用失活剂,1. 多聚甲醛（三聚甲醛，简称“三甲”） 引起牙髓血运障碍而发生坏死 毒性弱于亚砷酸较安全 作用相对缓慢 封药时间：全牙髓14天 根髓7-
12、10天,2. 亚砷酸（As2O3） 毒性强 细胞原生质、神经、血管 作用迅速：牙髓血运的影响 无自限性：化学性根尖周炎 严格控制封药时间:24-48 h 禁用于根尖孔未形成的患牙,操作步骤,告知患者：选择失活剂、按时复诊 暴露牙髓：不强调彻底去腐 减压引流、控制出血：酚、肾上腺素棉球 放置失活剂：小球钻大小+丁香油棉球 ZOE暂封窝洞,失误和并发症,封失活剂后疼痛 封药后数小时或数日 服用镇痛剂 牙髓减压引流不足,2. 失活剂致牙周组织坏死 亚砷酸封于邻面龋洞 表现：牙龈、咬合痛、胀痛 重在预防：分层封药 处理：碘制剂 3%过氧化氢液 碘甘油（牙龈） 碘仿纱条（牙槽骨）,3. 失活剂致药物性根
13、尖周炎 砷剂封入时间过长 根尖孔未形成 咬合痛、自发痛 处理：彻底清理根管 根管内封入碘制剂 23周定期复查 根管充填,失活法 增加就诊次数 导致牙体变色 仅适用于后牙 失活不全,麻醉法 缩短疗程 适用于全口牙 作用迅速完全,第十五章 活髓保存治疗 Vital Pulp Therapy,直接盖髓术 Direct pulp capping 间接盖髓术 Indirect pulp capping 牙髓切断术 Pulpotomy,第一节 盖髓术 Pulp Capping,用药物覆盖于近髓的牙本质表面或暴露的牙髓创面上，以保护牙髓，消除病变 直接盖髓术 (Direct pulp capping) 间接
14、盖髓术 (Indirect pulp capping),一、直接盖髓术,（一） 原理 盖髓剂：氢氧化钙 覆盖暴露的牙髓创面 消除感染和炎症 刺激牙本质样细胞分化 形成牙本质桥,（二）适应证与禁忌证,根尖孔未形成 外伤或机械性露髓的年轻恒牙 机械性露髓范围小的成熟恒牙 穿髓直径不超过0.5mm 不适于龋源性露髓 不适于临床检查已有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙,（三）常用盖髓剂,应具备的性质 生物相容 促进组织修复 杀菌抑菌消炎 良好渗透性 便于操作 药效稳定持久,直接盖髓剂 氢氧化钙：Dycal Mineral trioxide aggregates (MTA) 矿化三氧化聚合物,（四）操作步
15、骤,去龋备洞 放置盖髓剂 暂封观察：12周 无症状：永久充填 温度敏感：继续观察12周 自发痛、夜间痛：根管治疗,（五）预后与转归,影响因素 年龄 牙髓暴露的类型 牙髓暴露的范围 牙髓暴露的位置 牙髓暴露的时间 边缘渗漏 全身因素,转归 修复性牙本质 慢性牙髓炎 牙髓钙化 内吸收 2年内定期复查： 临床表现、牙髓活力 和X线片,（六）治疗失败和处理,诊断错误 慢性牙髓炎 牙髓坏死 慢性根尖周炎 牙髓摘除术或根管治疗,2. 未除净腐质 妨碍正确诊断 牙髓继发感染 去净腐质后 根据牙髓状况和根尖发育情况 选择活髓保存治疗或根管治疗,二、间接盖髓术,盖髓剂覆盖于接近牙髓的牙本质上 以保存牙髓活力的方
16、法 主要用于治疗无牙髓病或根尖周病的 深龋患牙,（一）原理,去除外层感染牙本质 保留脱矿区和硬化层（含少量细菌） 细菌底物被充填材料隔绝 盖髓剂诱导成牙本质样细胞分化 形成修复性牙本质,（二）适应证,深龋、外伤等引起的近髓患牙 可复性牙髓炎 诊断性治疗 无明显自发痛、去除腐质后未见穿髓区分慢性牙髓炎与可复性牙髓炎,第二节 牙髓切断术,氢氧化钙牙髓切断术：保存活髓 甲醛甲酚牙髓切断术：乳牙治疗 切除髓室内的炎症牙髓 将盖髓剂覆盖于健康的牙髓组织断面 保留正常牙髓组织的方法,（一）适应证,根尖未发育完成的年轻恒牙 包括龋源性、外伤性或机械性露髓 保存活髓，直到牙根发育完全 牙根发育完成后，再行牙髓摘除术 不适于龋源性露髓的成熟恒牙,（二）操作步骤,无菌操作 去龋 揭髓室顶 去冠髓 放盖髓剂 永久充填,（三）预后
