《肾功能医学本科生》ppt课件

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1、临床医学本科生教程 肾脏疾病的生物化学诊断 李振荣 北京大学第三医院,肾脏的生理结构和功能 1 肾脏的生理功能 A 泌尿:肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收 B 内分泌功能:肾素、前列腺素、缓激肽等血管活性物质;EPO、VitD3的产生及内分泌激素(INS、PTH、PL、GH)的降解 C 氨基酸和糖代谢 D 维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定,肾脏的结构,肾单位,肾小球的滤过功能(glomerulor filtration) 功能:产生原尿, 180L/日 决定肾小球滤过的因素: A 滤过膜滤过面积(1.5m2 )和通透性(孔径和电荷屏障) B 有效滤过压=肾小球毛细血管压血浆胶体渗透压

2、 囊内压 C 肾血流量(renal blood flow,RBF): 1200ml/min,肾小球滤过功能指标: 1 肾小球滤过率(GFR):125ml/min 2 肾小球滤过分数(FF):0.18 - 0.22 肾小球滤过功能的调节: 1 肾血液流量、肾小球有效滤过压 2 自身、神经、体液调节,肾小管的重吸收 1 近曲小管:重吸收主要部位,Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO3 2 髓袢:降支部位吸收水, 原尿渗透压增加 升支部位吸收溶质,渗透压减低 3 远曲小管、集合管:吸收部分水、Na,受升压素和醛固酮调节。,肾小管、集合管的排泌 1 通过H+-Na+交换,或泌NH3,达到泌 H

3、+作用;部位在近端小管、远端小管、集合管 2通过K+-Na+交换,达到泌 K+作用;部位在远端小管、集合管 3 在近端小管可排泌 Cr、PHA、青霉素、酚红,肾脏疾病的实验室检查 1 尿液检查 2 肾功能生物化学检查 3 肾脏病理学检查,肾脏功能的生物化学检测 1 肾清除试验: 肾清除率=Ux*V/Px 2 肾小球滤过功能: GFR 、Ccr、Scr、UREA、UA cys-C、CarHb 3 肾血、血浆流量测定:RBF、RPF 4 肾小管、集合管功能检测 A肾小管重吸收功能:FeNa、TmG B肾小管排泌功能: C肾小管、集合管水、电解质调节功能功能 D肾小管、集合管酸碱调节功能功能,肾小球

4、滤过功能: 1 内生肌酐清除率Ccr 反映肾小球清除率; 参考值:80-120ml/min 内生肌酐清除率测定要求 1 低蛋白饮食两天,禁食肉类,避免活动。 2 收集24小时尿并采血。 3 测血和尿肌酐,测尿量。,4 计算公式: Ccr = Ucr * V/Scr 5 矫正清除率、经验公式(注意单位) Ccr(矫正) = Ccr*1.73/A logA = 0.425Log体重Kg+0.725Log身高cm-2.144,内生肌酐清除率的临床意义 判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标 正常参考值: 80 - 120ml/分 轻度降低,肾功能不全代偿期:70 - 51 ml/分 中度降低,肾功能不全

5、失代偿期:50 - 25 ml/分 重度降低,肾功能衰竭期(尿毒症):25 ml/分 尿毒症终末期:小于10 ml/分,血、尿肌肝测定(creatinine) 1 方法: A Jaffe 反应:在碱性条件下,与苦味酸生成黄红色复合物。存在假肌肝物质影响。采用速率法测定。 B 酶法测定: 肌肝 - 肌酸 (肌肝水合酶) 肌酸 +ATP -磷酸肌酸+ADP(CK) 磷酸烯醇式丙酮酸+ADP-丙酮酸+ ATP (丙酮酸激酶) 丙酮酸+NADH-乳酸+NAD ( LDH ),C 高效液相色谱法:参考方法 2 标本: 测定前禁肉食三天,避免剧烈活动 尿液标本测定前预先稀释20-50倍 3 参考范围:53

6、-106mol/L* 4 临床意义:Ccr降低50%;血肌肝增高 肾功能不全代偿期:轻度增高; 肾功能不全失代偿期:中度增高,442 mol/L 肾功能衰竭期(尿毒症):重度增高,血、尿尿素测定(urea) 1 测定方法 A酶法:尿素(尿素酶)-NH3(GLDH)-谷氨酸+NAD B 波氏法、纳氏法:利用尿素分解产生NH3,显色测定,波氏法:酚+次氯酸,产生蓝色吲哆酚;纳氏法: HgI2-2KI,产生棕黄色碘化双汞铵 C二乙酰一肟法:产生粉红色二嗪化合物。,2 标本: 尿液标本测定前预先稀释20-50倍 3 参考范围:1.8-6.8 mmol/L* 4 临床意义:Ccr降低50%;血尿素增高

7、肾功能不全代偿期:轻度增高7 mmol/L ; 肾功能不全失代偿期:中度增高,17.9-21.4mmol/L 肾功能衰竭期(尿毒症):重度增高21.4 mmol/L ; 肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血,甲亢;血尿素增高,血、尿尿酸的测定 方法 1 磷钨酸法:碱性条件下,尿酸还原磷钨酸生成钨蓝 2 尿酸酶法:尿酸-尿囊素 A 紫外分光法:尿酸在282-292nm有特异吸收, B 酶联比色法:Trender法显色 C 酶联-紫外分光法 尿酸 -尿囊素+H2O2 (尿酸酶) H2O2+乙醇 -乙醛(POD) 乙醛 + NAD-乙酸+NADH(ALDH) 3 高效液相色谱法:参考方法,参考范围:

8、血 男性:148.7-416.4mol/L 女性:89.2-356.9 mol/L 临床意义 尿酸是嘌呤代谢产物,血中尿酸增高,见于肾功能减退、痛风患者; 长期饮酒者,血中NADH/NAD+增加,血中标乳酸增加导致,血中尿酸增高; 血液系统恶性肿瘤的活动期,血尿酸增高,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定(cystatin C) 半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在A、B、C,其中C又称胱抑素,是一种小分子(13KD),有核细胞恒定表达,体内含量稳定,可通过肾小球,在小管重吸收并分解。 测定方法:免疫比浊法 参考范围:0.6-2.5mg/L 临床意义: 反映肾小球滤过功能,较Cr、Urea敏感,氨甲酰血红蛋白(C

9、arHb) 尿素在RBC中分解产物与Hb不可逆结合产生; 血中CarHb反映近4周期间血中尿素的平均水平; 可以鉴别急性、慢性肾衰。 中分子物质测定: 分子量在200-3000D的物质,主要指引起尿毒症的毒素,包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚、胺类等,用于评价透析效果。采用高效液相色谱测定,肾小管、集合管功能测定 肾小管重吸收功能 1 尿钠、钠排泄分数(FeNa) FeNa= 100*(尿钠/血钠)/(尿Cr/血 Cr) 参考值:尿钠 40mM; FeNa1.0 肾前性氮质血症: 尿钠 20mM; FeNa 1.0,肾小管葡萄糖最高吸收率(TmG) TmG=血糖*GFR 尿糖*每分钟尿量

10、 参考值:300-440 mg / min 临床意义: 反映肾小管的有效数量 肾小管排泌功能: 1 酚红排泌试验(PSP):12min,55% 2 对氨基马尿酸最大排泌率实验(TmPAH) TmPAH=尿PAH*每分钟尿量 血PAH * GFR 参考值:60-90 mg / min 临床意义: 反映肾小管的有效数量,肾小管、集合管功能测定 1 尿比重、尿渗量 尿渗量可采用冰点下降法测定 尿渗量(Osm/kg H2O)= 冰点下降度/1.858 参考值:尿渗量:600-1000 mOsm/kg H2O 临床意义:尿渗量降低,反映肾小管浓缩功能减退,2 尿浓缩、稀释试验 3 渗量清除率与自由水清除

11、率测定 渗量清除率Cosm:单位时间(min)内肾脏清除渗透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量, Cosm=(尿渗量/血浆渗量)*每分钟尿量 自由水清除率CH2O:单位时间(min)内,肾脏每分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。 每分钟尿量= Cosm+ CH2O 参考值: Cosm 5ml/min; 肾功能不全CH2O为0, 尿浓缩, CH2O为负值;尿稀释, CH2O为正值,肾小管、集合管的酸碱调节功能 肾小管性酸中毒 1 NH4Cl 负荷实验:给药后2h,尿pH 5.5 2 NaHCO3负荷实验: HCO3-的排泄分数 = 100*(尿HCO3- /血HCO3-)/(尿C

12、r/血Cr) 正常人, HCO3-的排泄分数接近0 II 肾小管性酸中毒, HCO3-的排泄分数 15% I 肾小管性酸中毒, HCO3-的排泄分数 5%,检测功能 测定实验,肾小球滤过功能 Ccr、cr、urea、UA 尿:mAlb、Tf、Ig 近端肾小管吸收功能 尿Na、FeNa 、TmG 近端肾小管排泌功能 PSP、TmPAH 远端肾小管调节功能 尿比重、渗量、浓缩-稀 释试验、CH2O NH4Cl、NaHCO3负荷 试验,尿蛋白、酶检查 1 尿蛋白 尿蛋白150mg/24h,定性:阴性(100mg/L) 分类: 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出、组织性蛋白尿,蛋白尿的

13、定量: 轻度:0.15 - 1.0 g /日; 中度:1.0 - 3.5 g /日 重度: 3.5 g /日 肾小球对蛋白的选择性分析: 1 尿蛋白电泳:SDS-PAGE电泳 2 选择性指数测定(SPI) SPI= (尿IgG/血IgG)/(尿Tf/血Tf) SPI 0.1 ,高度选择性;肾小球损害程度轻 SPI0.2, 非选择性,肾小球损害程度重,肾小球损伤的早期生化指标 1 尿mAlb的测定:30mg/24h;20 g/min 2 尿IgG的测定: 15 mg/24h; 10 mg/gCr 3 尿Tf的测定:0.2-1.2 mg/24h;0.1-1.9 mg/gCr 测定方法: 免疫比浊法

14、,肾小管损伤的早期指标 1 尿1-微球蛋白: 20 mg/g Cr 2 尿2-微球蛋白: 0.03 - 0.14 mg/L 3 溶菌酶: 2 mg/L 4 视黄醛结合蛋白:0.04 - 0.18mg/L,尿中其他蛋白、酶的测定 1 CC16:反映肾小管损伤 2 THP:肾小管间质损伤,药物、排异反应 3 FDP:提示肾内凝血、存在炎症 4 尿酶:LDH、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT 注意:尿中蛋白、酶标志物的用途,常见肾脏疾病 1 急性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR降低,常见于急性链球菌感染1-3周,是一种变态反应炎症。血中C3、CH50降低,尿中FDP增高。 2 肾

15、病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿,3 糖尿病肾病 表现为肾小球硬化,实验室常检测UAER(20 g/min ); 当出现糖尿病性眼底视网膜病变,会有严重的肾小球病变。 4 肾小管性酸中毒(RTA) 表现为泌H+和重吸收HCO3-功能障碍,多与遗传有关,临床上分为4型,远端肾小管排H+障碍、近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍、混合型、高血K性远端肾小管性酸中毒(醛固酮作用减低)。前三者血K降低;四型均伴有血Cl的增高。,急性肾功能衰竭 分类: 肾前性(循环衰竭)、 肾性(急性肾实质损伤)-急性肾小管坏死 肾后性(尿路阻塞) 病程: 1 少尿期:100-300ml/日 2 多

16、尿期:3-5L/日 3 恢复期:血Cr、UREA 恢复正常,ARF 的实验室特点: Ccr、肾排泌、重吸收功能均降低。 1 少尿期:血cr、urea、k、Mg、IP增高 血Na、TCO2、Ca 降低 2 多尿期:尿渗量与血浆渗量相近,尿Na40mM, FeNa1,CH2O=0,尿酶增高。,慢性肾功能衰竭 表现为肾单位逐渐受损,肾功能不可逆减退。 临床分期: GFR Scr Surea 1 肾贮备丧失期 30-60 - - 2 氮质血症期 25-30 170 7.0 3 肾功能衰竭期 442 17.9-21.4 4 尿毒症期 (血K增高) 1800 21.4,肾功能检查的注意事项 1 尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查 2 肾脏的贮备能力大,临床指标异常是疾病较晚期的特点 3 注意肾脏

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