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1、全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用,培训项目,细菌性传染病的抗菌治疗,张永信 华山医院传染病科 抗生素研究所,Infectious Diseases,传染病 感染性疾病 病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌 螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫,传染病防治重要性,肝炎、结核等病人数居世界前位 某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等） 死灰复燃 新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严 重威胁人群生命和社会安全,法定传染病,病原诊断是有效治疗的关键,病史 与发热及感染定位、定性相关的为重点 体检 实验室、辅助检查 流行病学资料：极其重要 病原检查（病原学、免疫学、病原基因）,传染病的基本特征,有病原体 流行
2、性、地方性、季节性 有传染性 免疫性,1.发热,共同最突出表现 短期2W 某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、 急性血吸虫病 长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 4W 布鲁菌病、CMV,热型,弛张热 39 日间波动 3-4， 败血症、脓毒血症、肝 热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热 稽留热 40上下 日间波动1 大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒 间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴 高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热 波状热 逐渐上升、 布鲁菌病 逐渐下降至低热常温 不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热 消耗热 39-40 日间波动4-5， 严
3、重毒血症、险恶,2.皮疹 粘膜疹,风疹 发热第1天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹 水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂 猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、 帕氏线、苍白圈 天花 第3天 离心性、面、颈、上 下 麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜Kopliks斑 斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑血疹 暗红、出血性，面部、下肢无疹 伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,猩红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）,杨梅舌,口周苍白,3.毒血症,致病原的代谢产物 内毒素 入血 头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克,革兰阳性菌感染的临床
4、表现,外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,角弓反张,4.致病原,4.1.正确收集临床标本 规定用药前收标本，提高阳性率 及时正确收标本，避免正常菌群污染 特殊培养，特殊试验 涂片染色 密切与微生物实验室联系,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同
5、部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,4.2.依据临床特点判断 绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌 剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致 脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,明确致病原,尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色 脓性分泌物流出,
6、摘自,喉白喉,寻找规律,中段尿镜检 细菌2/油镜 10 CFU/ml 粪检Wbc大量 侵袭性肠炎 粪检Wbc少 非侵袭性或产毒素细菌 粪检G+杆菌 艰难梭菌 脓液涂片 多形G-杆 类杆菌 脓液涂片 G+球 葡、链 脓液涂片 G+杆 + 硫磺颗粒 放线菌,5,传染病的病原治疗,治疗目标明确 大多治疗疗效确切 抗病毒药、抗菌药、抗真菌药、抗寄生虫药,传染病的抗菌治疗,特异性病原治疗 抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药 一般对症治疗 水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正,传染病抗菌治疗事项,选药针对病原 剂量、疗程参照规范 注意不良反应、治疗反应等 注重传报与相关人群防治,传染
7、病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,莱姆病的病原治疗,立克次体病的原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,结核感染的治疗,基本原则:早期、规则、全程，适量、联合的“十字方针” 1.一线药物 :异烟肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 链霉素(S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中HIV/AIDS者避免使用利福平 2.二线药物 :对氨基水杨酸(P)、 丙硫异烟胺(PTH)、 阿米卡星（AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福喷汀(
8、 DL473)和利福布汀、克拉霉素等。国内没有生产的异烟腙、乙硫异烟胺、 环丝氨酸、 特立齐酮、紫霉素、恩维霉素等 3.氟喹诺酮类: 氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：耐药结核，尤其是耐多药结核；不能耐受传统抗结核药物者 4.复合制剂 FRP、INH、PZA固定剂量复合制剂（卫非特）和RFP、INH固定剂量复合制剂（卫非宁）,结核病化学治疗用药方法,顿服法:疗效提高，而不良反应未增加 强化和巩固两个阶段用药法 :尽快杀死繁殖期菌群, ，使菌量急剧减少 ,防止或减少耐药菌产生 ;杀灭残留的少数代谢低下或半静止状态的结核菌 间歇疗法：使残存的结核菌恢复对药物的敏感性,标准短程化
9、疗,2S（E）HRZ/4H3R3：即强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程间歇用药方案。强化期2个月，每周3次间歇使用H、R、Z和S（或E）2个月；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R 2S（E）HRZ/4HR; 全程每日用药方案。强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每日使用H和R,传染病的预防,控制传染原 传报与相应的消毒处理、预防措施 切断传染途径 保护易感人群 人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗 死菌
10、疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑 类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破伤风 人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力 非特异性保护 抗菌药物,传染病的预防,控制传染原 传报与相应的消毒处理、预防措施 切断传染途径 保护易感人群 人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗 死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑 类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破伤风 人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力 非特异性保护 抗菌药物,慢性传染性肺结核、耐多药结核病,据药敏结果和患者的用药史制
11、定个体化治疗方案 常以二线药物为主:对氨基水相酸（P）、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氟喹诺酮类、克拉霉素、氯法齐明等。氟喹诺酮类起重要角色，方案中至少要有2种敏感或患者未曾使用过的抗结核药物，强化期至少3个月，巩固期至少18个月,麻风的治疗,多菌型（包括瘤型、界线类偏瘤型和多数中间界线类型涂片查菌阳性） 利福平600mg每月1次监服，氯苯吩嗪300mg每月1次监服后300mg每日1次自服，氨苯砜100mg每日1次 自服。疗程至少2年或至临床症状消失，细菌检查阴性 少菌型（包括结核样型、界线类偏结核样型、少数中间界线类型和未定类型涂片查菌阴性） 利福平600mg 每月1次监服，氨苯
12、砜100mg 每日1次自服。疗程至少6个月或至临床症状消失 麻风反应的治疗 泼尼松 ,沙利度胺（反应停）,淋病的治疗,淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,一次肌注 淋菌性咽炎 头孢曲松或头孢噻肟，一次肌注 淋菌性眼炎 头孢曲松或大观霉素,静脉或肌注连续7天 妊娠期淋病 头孢曲松或大观霉素，一次肌注 儿童淋病 头孢曲松或大观霉素，一次肌注 淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎 头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续10天 淋菌性盆腔炎 头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续10天 播散性淋病 头孢曲松或大观霉素，肌注10天以上 淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上
13、 同时有衣原体或支原体感染时，加用多西环素或阿奇霉素 10天以上 治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：症状和体征全部消失；在治疗结束后47天作淋球菌复查阴性,流脑的治疗,病原治疗 首选青霉素或氨苄西林，疗程至少7天 青霉素过敏者可选用氯霉素或头孢曲松 对症治疗：高热时物理降温和药物降温；颅内压高时予20%甘露醇，快速静滴脱水，惊厥时苯巴比妥钠、地西泮止痉等 暴发型流脑的治疗 扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正休克 肝素、适当输新鲜血液等治疗DIC 毒血症症状明显者使用肾上腺皮质激素 及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝 保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸中枢兴奋剂，吸氧，行气管插管，呼吸机治疗,传染病的预防,控制传染原 传报与相应的消毒处理、预防措施 切断传染途径 保护易感人群 人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗 死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑 类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破伤风 人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力 非特异性保护 抗菌药物,谢谢,
