《外科临床护理工作日志表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科临床护理工作日志表（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 临床护理工作日志表指导老师：王英学生姓名 夏敏 所在学校 湖州师范学院 完成日期: 2014/1/4一、接诊该患者第一天 （ 12-19 ）书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班） ；熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人: 林春妹 床号: 451-008 年龄: 51 岁 住院号: 885231 入院日期: 2013-12-19 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无 职业
2、无业人员 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 胆囊结石三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉 右上腹疼痛一天患者 1 天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查 CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。患者既往体键，否认高血压 、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，
3、查体右上腹压痛。医嘱予外科级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分 1 分，Braden 评分 4+4+4+4+3+3=22 分。体格检查：T36.8 P74 次/分，BP110/60mmHg，R19 次/ 分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率 74 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，有压痛伴反跳痛，未触及肿块，下腹部见一长约 15cm 的横行陈旧性瘢痕，肝脾肋下未触及，胆囊未触
4、及，胆囊区无压痛、Murphy 征阳性。肝浊音界在正常范围，肝区，肾区无叩击痛，移动性浊音（-） 。肠鸣音 4-6 次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式2013-12-19 CT：胆囊结石。2013-12-19 红细胞 4.30X1012/L； 血小板 199X109/L；白细胞 7.31X109/L；血红蛋白 131g/L；2013-12-19 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）5kg 的重物，注意饮食卫生，加强营养，劳逸结合。出院后，伤口处可能变硬，右上腹可能会轻微疼痛，应嘱患者不用过分担心，只要不发热，创口不红肿都属正常反应，约 1 个月左右，可自行缓解，如感特殊不适，及时与医生联系，并定期来院复查。四、护理工作日志书写的心得与建议 ：通过护理日志的书写，可以提高我们的整体护理技能，对我们临床工作很有帮助。其实，作为一名实习生，我们临床实践工作经验很欠缺，不懂得如何主动为病人提供护理，如何进行动态地观察病情变化，通过书写这次的护理工作日志，我逐渐关注病人的病情发展，思考自己为病人做过什么，还能为病人做些什么。同时，我对病人治疗的整个过程有了更详细的认识，并且对相关疾病知识有了进一步的认知。
