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1、不良护理事件管理,慢性精神科16区 彭明创,广州市脑科医院,倡导安全 是21世纪WHO在全球的重要举措,Page 2,病人安全的重要性,安全： 是病人基本需要之一， 是优质护理服务的基本要求， 更是护理质量监控和管理的核心目标。,Page 3,患者安全 国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。 患者安全是全世界医院共同面对的问题。 受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,Page 4,患者安全 国内外现状,据文献报道： 在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6% 其中导致患者死亡占3%13.6%， 导致患者永久
2、伤残 2.616.6%， 而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,Page 5,患者安全 国内外现状,随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。,Page 6,护理不良事件：,伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。,Page 7,护理不良事件：,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安
3、全相关的、非正常的护理意外事件。,Page 8,精神科与安全相关的事件,给药错误 自杀、自伤 吞食异物 跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮 外走、跳楼 伤人、毁物 火灾、断电 心脑血管意外 ,Page 9,引发护理不良事件的四个基本要素,Page 10,护理不良事件,责任心不强,违反操作规程,技术水平低,不遵守规章制度,患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出), 提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室“急危值”报告制 防范
4、与减少患者跌倒、压疮事件的发生,Page 11,Page 12,护理不良事件分类,不可预防的,正确的护理行为造成的不可预防的损伤,可预防的,护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,护理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉,Page 13,不良护理事件的发生机率 对于护理人员可能是1% ， 但对于发生的病人将是100%！,Page 14,不良护理事件的管理,没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事不对人 重视每一件小事，透过小事预防大问题,Page 15,不良护理事件的管理,护理不良事件上报系统 护理不良事件的管理流程 护理不良事件防范措
5、施,Page 16,“对病人安全来说，医疗差错的报告时非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。” JCI高级顾问侯森博士 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO),Page 17,建立不良事件上报系统,1.建立有效、通畅、无障碍的护理不良事件报告系统。 2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。,Page 18,不良事件防范措施,1
6、.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识，强化法制观念,Page 19,不良事件防范措施,6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创新技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良护理事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习,Page 20,以人为本，开展优质护理服务,加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患 为病人提供连续、全程的护理服务,Page 21,不良事件管理中的细节问题,Page 22,加强细节管理 保证护理安全,细节体现品质，细节决定成败 强化护理安全
7、过程控制 将差错苗头控制在萌芽状态,Page 23,Page 24,护理安全行为准则,十时 十防止,各项查对时 防止主观臆断 行交接班时 防止工作脱节 业务生疏时 防止随意蛮干 假日值班时 防止思想换撒 单独值班时 防止精神倦怠 多人值班时 防止相互依赖 工作清闲时 防止大意怠慢 工作繁忙时 防止草率慌乱 人员变动时 防止情绪波动 临床带教时 防止故任自流,Page 25,十不查对 十不执行,医嘱不”三查八对” 不执行 口头医嘱不复述两遍 不执行 转抄或重整医嘱不记两人核对 不执行 服药/输液/注射有凝问不查询 不执行 药物质量/标签/有效期不检查 不执行 药物的作用/配伍禁忌不清楚 不执行
8、易过敏的药不经过过敏试验 不执行 集体摆药不经两人核对 不执行 使用毒/麻/剧药品不反复核对 不执行 输血不经两人核对 不执行,Page 26,十不交 十不接,病人病情不清 不交接 治疗药物不清 不交接 危重病人床单位不整洁 不交接 病人输液外漏不处理 不交接 抢救病人抢救过程不清 不交接 当班护理记录不完整 不交接 新入院病人评估未完成 不交接 病人特殊治疗未完成 不交接 药物过敏试验结果未观察 不交接 病房物品、药品不齐 不交接,Page 27,加强流程管理 强化安全程序,实施常规工作流程 制定突发公共事件应急流程 落实危重病人抢救程序 启用人力资源应急管理流程,Page 28,入院病人接
9、待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 支助中心服务工作流程 ,常规工作流程,加强重点环节管理 预防安全隐患,预防病人外走、暴力、自杀、 自杀、跌倒、噎食。 药物不良反应管理 护理缺陷管理 重危病人安全管理 老年合并躯体疾病的管理 评估、告知、预报、监控制度,Page 29,完善护理紧急风险预案,1.患者发生自缢的应急预案 2.患者坠床/摔倒时的应急预案 3.患者发生外走时的应急预案 4.患者发生猝死的应急预案 5.患者发生噎食的应急预案 6.停水和突然停水的应急预案 7.停电和突然停电的应急预案 8.失窃的应急预案预案 9.遭遇暴徒的应急预案 10.火灾的应急预案 。,Page 30,加强关键问题的管理和执行,关键制度的实施与管 关键病人的看护与管理 关键人员的关心与管理 关键环节的重视与管理 关键时间的掌控与管理 关键设备与药品的控制与管理,Page 31,汇报完毕，谢谢！,
