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1、常见内分泌疾病实验室检查的选择及临床意义,安徽医科大学第一附属医院 内分泌科 章秋,目 录,概述 如何提高激素测定对疾病诊断的价值 内分泌主要腺体的功能检查及意义,概 述,完整的内分泌系统疾病诊断,内分泌功能状态的判断 功能紊乱部位的定位检查 疾病的病因检查 有无并发症,内分泌功能检查,激素及其代谢产物的检测 代谢紊乱反映的内分泌功能异常 内分泌功能试验,化学,激素及其代谢产物检测的方法,免疫分析法,色谱,免疫分析法,放射性核素标记,非放射性核素标记,放射免疫分析法 免疫放射分析法,酶免疫分析法 荧光免疫分析法 化学发光免疫分析法 时间分辩荧光免疫分析法,激素及其代谢产物的测定,血浆激素水平的
2、测定,浓度很低，多数在molpmol/L水平。 常见的影响因素： 激素的结构 激素的脉冲性分泌 结合与游离的激素 激素的正常值 激素分泌的节律 其它 方法和实验室不同 某些激素存在种族、地区、性别、年龄的差别,尿液中游离激素和激素代谢产物的测定,对某些激素来说，检测尿液中游离激素或其代谢产物（如尿游离F，17皮质类固醇，17酮类固醇，儿茶酚胺，尿香草基苦杏仁酸等）比检测一次血浆激素水平更能反映激素的血浆水平和分泌状况，因为尿激素的排出量能反映收集尿液这一段时间内血浆激素的平均水平。 需注意的是，在检测尿液激素和激素代谢产物时应常规地检测尿肌酐排量，以权衡尿液是否收集完全。,标本的采集、运输和保
3、存注意事项,采集标本时应避免应激，如饥饿、紧张、兴奋、运动、失眠、疼痛等，应激时GH、PRL、ACTH、F和儿茶酚胺等均可升高； 注意采集标本前病人的饮食和用药情况，应避免影响激素测定的食物和药物，如咖啡、香草、柑橘、西红柿、香蕉、巧克力等会影响尿儿茶酚胺代谢产物的测定；对中枢有作用的药物可影响PRL的分泌；用肾上腺皮质激素或雌二醇治疗可影响甲状腺激素或雄激素的测定；严重酗酒可暂时使血浆皮质醇水平升高，睾酮水平降低。,注意事项,大部分肽类激素和类固醇激素在室温下短暂保存是稳定的，但在采集ACTH、肾素、血管紧张素等标本后，应在低温环境下立即分离血浆，置于冷冻保存，否则这些激素将迅速降解； 采集
4、的血标本如系高脂血或标本有溶血现象可能影响激素的测定； 激素在酸性尿液中更稳定； 为保证尿标本收集的准确，应测定尿肌酐排量。,注意事项,糖化血红蛋白：血常规管，留取血1ml混匀 皮质醇：肝素抗凝管，留血1ml混匀 ACTH：预冷塑料管、EDTA抗凝，立即低温离心。通知病人到3号楼4层内分泌实验室留取血标本 肾素-血管紧张素-醛固酮：抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素EDTA抗凝血1ml（离心后尽快加入抑肽酶）,如何提高激素测定对疾病诊断的价值,1、多次测定激素 2、成对测定上下级激素 3、内分泌功能试验,1.多次测定激素,在典型的或严重的内分泌功能异常时，一次测定血浆激素水平或尿
5、液激素排量即可做出诊断。一些轻型、部分性、暂时性或代偿状态下的内分泌功能紊乱，可结合病情做下列检查：,多次激素测定，部分疾病的早期其激素水平处于正常与异常地边缘状态，需反复多次血尿激素水 平，有时需数月时间才可得出诊断； 计算激素的平均值，部分激素分泌呈脉冲性，如 FSH、LH，约7090分钟有一次峰值，要确定其 血中水平，可在清晨每小时取血一次，连续3次 求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上； 激素分泌的昼夜节律，如血浆ACTH、F午夜最低， 清晨（7:009:00am）最高，通常采集上午8时，下午4时，午夜1112时血标本检测。,2.成对测定上下级激素,几乎所有激素都在反馈调控下，同时
6、检测上下级激素可得到更多信息。少数例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。 同时测定上下两级激素，如果两级激素均降低，提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺体。两级激素一高一低，则提示原发病变在下一级内分泌腺体。,内分泌系统功能调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴,例：,TSH，T4,原发病在上一级腺体， 即腺垂体病变,TSH，T3、T4 TSH，T3、T4,原发病在下一级腺体，即甲状腺病变,两级激素均升高，病变的部位可能为,上一级内分泌腺体促激素分泌过量或有异位促激 素分泌现象； 周围组织分泌垂体激素释放激素，使垂体激素分 泌过量； 周围组织对靶激素的抵抗。,如：,ACTH，F 垂体
7、性库欣， 异位ACTH综合征 异位CRH综合征 TSH，T4 垂体性甲亢 周围性甲减 （激素不敏感综合征）,3、内 分 泌动态 功 能 试 验,在某些情况下，由于激素分泌本身的特点、或疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干预的方法来判断其功能是否存在异常。 兴奋试验 内分泌动态功能试验 抑制试验,兴奋试验的常用方法,使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺 其他功能，如ACTH-ST等； 通过改变代谢物质的血浓度变化，了解相关内分 泌腺体的功能，如胰岛素低血糖兴奋GH试验等； 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分 泌的作用，如运动试验，
8、检测GH；禁水试验，检 测尿比重、尿渗透压和血浆AVP； 使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴 的反应能力，如甲吡酮试验、氯菧酚胺（克罗米 芬）试验；,兴奋试验的临床应用,怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值，或难以定量时； 鉴别原发性或继发性内分泌功能减退； 白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高； 诊断潜在的激素受体疾病。,抑制试验：,利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞 米松抑制试验； 利用生理性抑制激素分泌的因素， 如饥饿试验（抑制胰岛素分泌）； 用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。,内分泌主要腺体功能检查,甲状腺功能检查,甲状腺激素（TT4、T
9、T3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素（CT）测定,结合型甲状腺激素（T3、T4）是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素（FT3、FT4）是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响 总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。,血清甲状腺激素测定,正常值：不同实验室及试剂盒略有差异 测定方法 多采用竞争免疫测定法 趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记,TT4、 TT3标准值,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢：TT3增高常较T
10、T4增高出现更早 TT3对轻型、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用,TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的
11、因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响TT4、TT3的因素,正常值：不同方法及实验室差异较大 测定方法 将游离型激素与结合型激素进行物理分离后 高敏免疫测定被认为是本测定的金标准， 仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法,FT4、FT3标准值,敏感性和特异性较好，稳定性较差。目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。 疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4 抗体及某些NTI(如肾衰）等 药物影响：胺碘酮、肝素等
12、 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4 TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标！,影响FT4、FT3的因素,血清TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法,TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识） TSH值0.10.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围,TSH正常值,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原
13、发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L （老年人） 监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 0.1 mIU/L,TSH测定的临床应用,甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.0210mIU/L) 并联合应用FT4/TT4测定。 中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。 不适当TSH分泌综合征的诊断：
14、 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。,TSH测定的临床应用,甲状腺自身抗体测定 TPOAb、TgAb和TRAb,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,诊断自身免疫性甲状腺疾病 可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关 高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高 阳性切点值（cut-off value）变化很大 各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异,诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲
15、减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素,TPOAb测定的临床应用,Downs综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素 流产和体外授精失败的危险因素,TPOAb测定的临床应用,自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定,有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲
16、亢的可能性。 检测方法的敏感性、特异性均不够理想 预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高,TSH受体抗体（TRAb） 测定,降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物 降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。 激发试验协助早期诊断C细胞异常,常用于： 当基础CT仅轻度增高时，手术前证实MTC诊断 手术后监测肿瘤复发,降钙素测定（calcitonin,CT）,肾上腺功能检查,肾上腺皮质功能检查,血浆ACTH测定 血浆皮质醇及其昼夜节律 24H尿17-OHCS、17-KS 24H尿游离皮质醇 动态功能试验,【标本采集和注意事项】 半衰期为10分钟，预冷塑料管、EDTA抗凝。标本抽取后应尽快4低温离心，-20以
