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1、内科护理学,夏泉源 刘士生 主编,全国高职高专医药院校课程改革规划教材,供护理、涉外护理、助产等专业使用,第2章 呼吸系统疾病患者的护理,呼吸系统主要由呼吸道和肺组成,主要功能是维持机体与外环境之间的气体交换,吸入氧气排出二氧化碳。 呼吸的调节是通过呼吸中枢控制,肺牵张反射调节和化学性调节完成的。呼吸运动的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用完成。,第1节 常见症状的护理,一、咳嗽与咳痰 (一)概述 咳嗽(cough)是一种反射性防御动作,可借以清除呼吸道分泌物和气道内的异物。 咳痰(expectoration)是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射,将气管、支气管黏
2、膜或肺泡的分泌物从口腔排出体外的动作。,(二)护理评估 1.病因 (1)呼吸系统疾病:感染性疾病是最常见的原因。 (2)循环系统疾病:如冠心病、高血压性心脏病、风湿 性心瓣膜病、心肌炎及心肌病等所致的肺淤血、肺水肿。 (3)其他:传染病、寄生虫病和全身性疾病等。 2.临床表现 (1)咳嗽的特征:干咳或刺激性咳嗽。慢性连续性 咳嗽。突发性咳嗽。发作性咳嗽。夜间咳嗽加剧。 咳嗽声音嘶哑。金属音咳嗽。鸡鸣样咳嗽。 (2)痰液的性质:白色粘液痰。黄色脓性痰。铁 锈色痰。黄绿色痰。痰中带血。脓血痰。粉红色泡 沫痰。恶臭痰。 (3)伴随症状,(三)主要护理诊断及合作性问题 1.清理呼吸道无效 2.焦虑 (
3、四)护理措施 1.一般护理 2.协助排痰 指导有效咳嗽和排痰。湿化呼吸 道。胸部叩击与胸壁震荡。体位 引流。机械吸痰。 3.用药护理 4.病情观察 观察痰液能否顺利排出,记录痰液的 性质、量和颜色,注意观察有无窒息 的发生。,二、咯 血 (一)概述 咯血(hemoptysis)是指喉及喉部以下呼吸道和肺组织出血,经口排出的表现。大咯血可并发窒息、失血性休克。 (二)护理评估 1.病因 (1)呼吸系统疾病:咯血的原因以肺结核最常见。 (2)心血管疾病:见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭 窄、急性肺水肿等。 (3)其他:见于血液病、系统性红斑狼疮、钩端螺 旋体病、肾出血热综合征等。,2.临床表现 (1)一
4、般表现: 少量咯血,24小时咯血量100ml,或仅表现为 痰中带血。 中等量咯血,24小时咯血量100500ml。 大咯血,24小时咯血量500ml或1次咯血量在 300ml以上。 (2)并发症:窒息。失血性休克。 (三)主要护理诊断及合作性问题 1.恐惧 2.潜在并发症:窒息。,(四)护理措施 1.一般护理 大量咯血时应绝对卧床休息,协助 取患侧卧位,以利于健侧通气。大 量咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少 量凉或温的流质饮食;多饮水及多食 富纤维素食物,以保持大便通畅。 陪伴、安慰患者。 2.病情观察 记录咯血量;观察有无窒息先兆症 状;监测血压及尿量的改变。 3.用药护理 4.窒息的抢救配合
5、 首要措施是解除呼吸道阻塞。,三、肺源性呼吸困难 (一)概述 呼吸困难(dyspnea)是指患者自觉空气不足,呼吸费力,客观检查有呼吸频率、深度与节律异常,严重者出现鼻翼扇动、张口呼吸或端坐呼吸。 肺源性呼吸困难(pulmonary dyspnea)是指呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍,导致缺氧和(或)二氧化碳潴留而出现的呼吸困难。 (二)护理评估 1.病因 (1)呼吸系统阻塞性疾病 (2)肺部疾病 (3)胸廓疾病 (4)其他,2.临床表现 (1)呼吸困难类型:吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困 难。混合性呼吸困难。 (2)呼吸困难程度:根据日常生活活动能力、体力活动与 呼吸困难的关系,呼吸困难
6、分为5度。,(3)伴随症状,(三)主要护理诊断及合作性问题 气体交换受损 (四)护理措施 1.一般护理 (1)休息与活动 (2)饮食 (3)给氧:慢性呼吸系统疾病患者,鼻导管、持续低流量 (12 L/min)、低浓度(2529)吸氧, 以免抑制自主呼吸、加重二氧化碳潴留。 ARDS患者,迅速纠正低氧血症是最重要的抢救 措施,应采用面罩高浓度(50)、高流量 (46L/min)供氧,以提高氧分压。 2.应用呼吸兴奋剂的护理 3.机械通气的护理 4.病情观察,四、胸 痛 (一)概述 胸痛(chest pain)是各种刺激因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,传至大脑皮质痛觉中枢而引起的胸部疼痛。
7、 (二)护理评估 1.病因 (1)呼吸系统疾病 (2)胸壁病变 (3)心血管疾病 (4)其他病变 2.临床表现 (1)胸痛部位 (2)胸痛的特征,(三)主要护理诊断及合作性问题 疼痛:胸痛 (四)护理措施 1.一般护理 采取舒适的体位,以减轻疼痛或防止疼痛加重。 2.缓解疼痛 指导放松技术、局部按摩、穴位按压等,减轻疼痛、延长镇痛药用药的间隔时间、减少对药物的依赖性和成瘾性。胸部活动引起剧烈疼痛者,在呼气末用15cm宽的胶布固定胸部,给予镇痛剂和镇静剂。心血管疾病引起的胸痛,绝对卧床休息,吸氧。 3.病情观察 4.用药护理 按医嘱准确给药,观察药物的疗效、副作用和有无药物依赖性。,重点提示,1
8、.咳嗽咳痰是呼吸系统的常见症状,其临床特征有助于病因的判断,主要的护理措施是协助排痰,保持呼吸道通畅。 2.咯血的常见病因是呼吸系统疾病,大咯血最严重的后果是窒息,主要的护理措施是密切观察窒息先兆和协助窒息抢救。 3.呼吸困难是呼吸系统疾病的重症表现,护理的重点是保持呼吸道通畅和合理给氧。 4.呼吸系统疾病发生胸痛的主要原因是病变累及胸膜。,第2节 急性上呼吸道感染患者的护理,(一)概述 急性上呼吸道感染(upper respiratory tract infection)是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 多发于冬春季节,主要通过飞沫经空气传播,也可经污染的手和用具接触传播。 急性上呼吸道感染
9、约有7080由病毒引起,20%30%由细菌感染引起。,(二)护理评估 1.健康史 2.临床表现 (1)普通感冒 (2)急性病毒性咽炎和喉炎 (3)急性疱疹性咽峡炎 (4)急性咽结膜热 (5)急性咽扁桃体炎 (6)并发症 3.辅助检查 血白细胞计数。病原学检测。 (三)治疗要点 1.对症治疗 应用伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血,必要时可应用解热镇痛类药物。 2.病因治疗 抗病毒药物。抗菌药物。 3.中药治疗,(四)主要护理诊断及合作性问题 1.体温过高 2.不舒适:鼻塞、咽干、喉痒、流泪、流涕等。 (五)护理措施 1.一般护理 2.发热护理 体温超过39时物理降温,常用的物理降温措施有冷敷、乙醇拭浴
10、、温水擦浴、冰水灌肠等,必要时遵照医嘱给予退热药物。降温措施实施30分钟后,应观察降温效果及出汗情况并做好记录。鼓励多饮水,出汗后及时擦干汗液,更换汗湿的内衣和床单,注意保暖,防止受凉。 3.用药护理 遵医嘱应用非甾体类解热镇痛药、抗病毒及抗菌药物,并注意观察其疗效和副作用。 4.病情观察 (六)健康教育,重点提示,1.急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称,约有7080由病毒引起,20%30%由细菌感染所致。 2.临床表现为普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜热、急性咽扁桃体炎等。 3.临床治疗和护理以对症为主。 4.加强体育锻炼和耐寒训练,感冒流行季节尽量少
11、去公共场所为主要的预防措施。,第3节 支气管哮喘患者的护理,案例21 男性,16岁。2小时前在公园游玩时突然出现张口喘息,大汗淋漓。类似病情自幼年起于每年春季均有发生,其母患有支气管哮喘。T 36.5、P 130次/分、R 32次/分、BP 110/70mmHg, 神志清楚,说话不连贯,表情紧张,端坐位,口唇发绀,双肺叩诊过清音,呼气时间明显延长,双肺广泛哮鸣音,并有奇脉现象。初步诊断为支气管哮喘(重度发作)。 问题:主要护理问题? 发作时的治疗和护理? 健康教育内容?,(一)概述 支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘,是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 病
12、因:个体过敏体质及环境因素影响是发病的 危险因素,受遗传因素和环境因素双重 影响。 发病机制:免疫-炎症反应。 气道高反应性。 神经因素。,(二)护理评估 1.健康史 2.临床表现 (1)症状和体征:典型症状为伴哮鸣音的发作 性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,严 重者被迫取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大 量白色泡沫痰,甚至发绀等。夜间及凌晨发 作或加重是哮喘的特征之一。症状在数分钟 内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药 或自行缓解。发作时,胸部呈过度充气状 态,有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘 和非常严重哮喘发作时,哮鸣音可不出现, 称寂静胸。,(2)分期:急性发作期;非急性发作期。 (3
13、)分级:轻度;中度;重度;危重。 (4)并发症:急性发作时可并发气胸、纵隔 气肿、肺不张及水、电解质和酸 碱平衡紊乱等;长期反复发作和 感染可并发慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿和肺源性心脏病。 (5)心理状态:发作时,产生焦虑、恐惧心 理;长期反复发作,可产生悲观 情绪或依赖心理。,3.辅助检查 (1)痰液检查:涂片可见较多嗜酸粒细胞。 (2)呼吸功能检查: 通气功能检测:哮喘发作时呈阻塞性通气功 能改变。 支气管激发试验:测定气道反应性,适用于 FEV1在正常预计值的70%以上的患者。 支气管舒张试验:测定气道受限可逆性。 呼气峰流速(PEF)及其变异率测定:反映 气道通气功能的变化。 (3)
14、动脉血气分析 (4)胸部X线检查 (5)变应原检测,(三)治疗要点 1.脱离变应原 防治哮喘最有效的方法。 2.药物治疗 (1)缓解哮喘发作的药物:舒张支气管平滑肌,改 善气道阻塞症状。2肾上腺受体激动剂: 控制哮喘急性发作首选药物。常用沙丁胺醇、 特布他林及福莫特罗、沙美特罗等。可采用吸 入(首选)、口服、静脉注射法。茶碱类: 与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱 和控释茶碱,轻、中度患者,口服给药,重度 及危重患者,静脉给药。抗胆碱药:常用异 丙托溴胺定量气雾剂吸入。与2肾上腺受体 激动剂联合吸入有协同作用,尤适用于夜间哮 喘及多痰的患者。,(2)控制或预防哮喘发作的药物:主要用于治疗
15、哮 喘的气道炎症。糖皮质激素:目前控制哮喘 发作最有效的药物。吸入治疗是最常用的方 法,全身性不良反应少,常用药物有倍氯米 松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。白三 烯(LT)调节剂。其他药物。 3.免疫疗法 特异性免疫疗法(脱敏疗法)。 非特异性免疫疗法。 (四)主要护理诊断及合作性问题 1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.知识缺乏 4.潜在并发症:自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。,(五)护理措施 1.一般护理 病室不宜布置花草、地毯等,哮喘发作时协助 适当的体位;提供清淡、易消化、热量足、富 含钙、维生素A和C的食物,忌食与哮喘发作有 关的食物,戒烟、酒,鼓
16、励每日饮水2000 3000ml;保持呼吸道通畅;鼻导管或面罩供 氧(24L/min),供氧时注意加温、加湿。 2.用药护理 遵医嘱给予支气管舒张药和糖皮质激素等治 疗,注意观察药物疗效及不良反应。 3.指导吸入器的使用方法 4.病情观察 5.自我监测病情指导 应用峰 流速仪监测PEF值,记录每 日症状和用药情况。 (六)健康教育,袖珍式峰流速仪,定量干粉吸入都保装置,重点提示,1.支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病,个体过敏体质及环境因素 影响是发病的危险因素,免疫-炎症反应和气道高 反应性是主要的发病机制。 2.典型症状为伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或 发作性胸闷和咳嗽,发作时有肺气肿体征和肺部 哮鸣音。 3.2肾上腺素受体激动剂是控制哮喘急性发作的首 选药物,糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的药 物