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1、汕头大学医学院,解剖教研室,人体结构学,2 0 1 4,操作指导,上 肢,操作步骤,胸前壁,1 翻剥皮肤,2 翻剥浅筋膜,保留胸廓内动脉前穿支 和肋间神经前皮支,3 肌层, 游离保护穿经锁胸筋膜的 头静脉和进入胸大、小肌深面的 胸内、外侧神经、胸肩峰动脉的分 支，清除锁胸筋膜。沿胸小肌下缘 切开腋悬韧带，钝分离并切断胸小肌起点。, 从肌下缘钝分离胸大肌， 切断胸大肌起点。,修洁前锯肌及肌齿。保护沿肌表面下降的胸外侧动脉。,胸前区皮肤切口 如图中绿线所示。,皮瓣留附位置,操作步骤,上肢,翻剥皮肤 臂和前臂皮瓣向二侧翻开。手掌皮瓣留附于大拇指。,环形切口,2 翻剥浅筋膜,皮肤切口如图中蓝线所示。,
2、寻找 追踪和保留3条浅静脉(头静脉、贵要静 脉、肘正中静脉)、1组浅淋巴结（肘淋巴结） 及2条皮神经（前臂内、外侧皮神经）后，清 除浅筋膜。,3 翻开深筋膜 保留其增厚形成的 肱二头肌腱膜和腕掌侧韧带。,操作步骤,上肢,4 腋窝,翻开胸大、小肌，连接胸小肌和锁骨下肌的锁胸筋膜 (前壁) 有头静脉和 胸内、外侧神经穿过。,结构 一尖 一底 四壁,复位前锯肌，上四肋和肋间隙（内侧壁) 。尖在骨架上观察。底为皮肤、浅筋膜和腋筋膜。待腋窝内容解剖完成后，检查其余各壁。,打开腋鞘，游离腋动脉，观察其起止、分段，至少解剖出它的4条主要 分支。伴行的腋静脉及其属支全部清除。清理臂丛三束及其分支。,在疏松组织
3、内寻找辨认5组腋淋巴结。,5 臂前区,翻开或清除深筋膜，显示臂前骨筋膜鞘内容： 钝分离3块臂前群肌：肱肌和肱二头肌，喙肱肌。肌皮神经穿喙肱肌，经肱肌和肱二头肌之间，下延为前臂外侧皮神经。,上、下肢的解剖操作 以骨筋膜鞘为单位进行,追踪腋动脉和伴行的正中神经沿肱二头肌内侧缘下行进入肘窝。 找出近腋动脉起点处发出的肱深动脉（伴行的桡神经为标志）。,操作步骤,上肢,追踪尺神经和伴行的尺侧上副动脉 走向后下（尺神经沟）。,在前臂下段，牵开肱桡肌找出桡动脉和伴行的桡神经浅支。翻开桡 侧腕屈肌找出尺动脉及伴行的尺神经。后者分出尺神经手背支。,5 臂前区 (续）,6 前臂前区翻开或清除深筋膜，显示前臂前骨筋
4、膜鞘内容： 清理9块臂前群肌，分4层：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、 掌长肌和尺侧腕屈肌。指浅屈肌。拇长屈肌和指深屈肌。 旋前方肌,内侧束发出细长的前臂外侧皮神经和臂内侧皮神经。,提起指浅屈肌，它与指深屈肌之间有正中神经下行，在桡侧腕屈肌和 掌长肌之间浅出。,操作步骤,上肢,追踪肱动脉和正中神经在肱二头肌腱内侧进入肘窝。前者在肘窝内分为桡动脉和尺动脉；后者穿旋前圆肌进入前臂。桡神经从肱二头肌腱外侧进入肘窝，分为深支穿旋后肌臂后，浅支在肱桡肌的掩盖下下行。不必刻意寻找保留桡、尺动脉起点处发出的桡侧返动脉和尺侧上、下返动脉。,向下追踪近尺动脉，在近 起点处它分出骨间总动脉，马上分为下行的骨间前动脉
5、和向后穿前臂骨间膜的骨间后动脉臂后。,鱼际：寻找游离穿入鱼际肌的正中神经返支。清理4块鱼际肌：拇 短屈肌、拇短展肌、拇指对掌肌；拇收肌（不在外骨筋膜鞘内）。,7 肘窝,检查肘窝的结构（顶底境界）和内容。,8 手掌深层,分为外（鱼际）、中、内（小鱼际）3个骨筋膜鞘。,小鱼际：尺动脉和尺神经越过腕关节前方后，分出尺动脉掌深支和尺神经深支穿入小鱼际肌。逐块清理小鱼际肌：小指短屈肌、 小指展肌和小指对掌肌。,操作步骤,上肢,用解剖刀分离掌腱膜 (第一层)，将其远端切断，翻开。追踪尺动脉主干弯向桡侧与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓 (第二层) ，从弓上发指掌侧总动脉再分为发指掌侧固有动脉手指相对缘，正中神经
6、的分支发指掌侧总神经与之伴行。清理指浅、深屈肌腱及其桡侧的4块蚓状肌(第三层) ，用血管钳探入肌、腱深面的鱼际间隙和掌中间隙，二者被掌中隔隔开。,中间鞘 可分为6层：,10 手指 解剖一个指腱鞘，观察它的结构，理解桡侧囊、尺侧囊的概念。,模型观察 手掌间隙的深面又依次是筋膜（骨间掌侧筋膜） 、血管 神经（掌深弓及其分支掌深动脉） 、肌肉（骨间肌）。,9 腕管 结构和通过内容。 标本观察,指端结构特点及临床意义,操作步骤,上肢, 清除浅筋膜，保留手背静脉网、桡神经浅支、尺神经手背支。 追踪桡动脉经“鼻烟窝”底钻入第一骨间背侧肌时，发出拇主要动脉 划破手背浅筋膜（与伸肌腱连成一片，称手背腱膜，其表
7、面为手背皮下间隙），用血管钳探入手背筋膜下间隙，其深面是覆盖在骨间肌表面的手背骨间筋膜。,13 臂后骨筋膜鞘 清除深筋膜，确认肱三头肌的三个头，平行于三角肌下方2 cm切断外侧头。与桡神经伴行的肱深动脉分为桡侧副动脉及中副动脉。,12 上肢后面浅层 翻剥皮瓣留附于鹰嘴。清除浅筋膜，不必寻找 臂后皮神经和前臂后皮神经。,前臂后骨筋膜鞘 清理10块前臂后群肌，分浅、深层各5块。 浅：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、 尺侧腕伸肌。 深：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指深肌。 清理浅、深层肌之间骨间后血管、神经。,11 手背 剥皮，皮瓣 留附于拇指。,肩胛下肌 和肩胛骨,腋窝,
8、尖,底,内容,第一肋外侧缘 锁骨 中13段 肩胛骨上缘,腋筋膜 + 浅筋膜、皮肤,前壁,胸大肌 锁骨下肌锁胸筋膜胸小肌,外侧壁,肱二头肌长头 和肱骨 结节间沟,后壁,内侧壁,前锯肌 上4 位肋骨 和肋间肌,1 腋动脉及其分支 2 腋静脉及其属支 3 臂丛 4 腋淋巴结 5 疏松（蜂窝）组织,大圆肌 背阔肌、,喙肱肌和 肱二头肌短头,结构,腋动脉 起止、分段,第一肋外侧缘 (起),背阔肌下缘 (止),分支,胸小肌覆盖下 为第 段,第 段分支 胸上动脉 (不要求) 第 段分支 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 第 段分支 旋肱后动脉 肩胛下动脉 旋肱前动脉(不要求),1,2,3,4,1,1,3,2,4,再分
9、为 旋肩胛动脉 胸背动脉,腋动脉 与臂丛的关系,臂丛位于腋动脉第 段的 外上方, 随即分为内、外侧束、 后束分别位于 腋动脉第 段的内、外 侧和后方；,到腋动脉第 段，臂丛 开始分支。,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,组成和分支,臂丛,胸背神经 (伴胸背血管,胸长神经 (沿腋中线 前锯肌表面下行,(臂丛后束分支),(臂丛锁骨 上分支),臂丛三束及分支,腋窝 内容,腋LN,锁骨下干,腋淋巴结分群: 分为5 群(15） 各淋巴群的位置及 流注关系,中央群,外侧群,尖群,胸肌淋巴结,(后群) ,(前群),肩胛下 淋巴结,胸外侧 血管周围,
10、腋血管 第1段周围,第2段 周围,腋血管 第3段周围,肩胛下 血管周围,腋窝 内容,长头,短头,喙肱肌,肱肌,肱二头肌,肱动脉和 正中神经,尺神经,前臂内侧 皮神经,臂前骨筋膜鞘 内容,肘窝,由内、外上髁 连线、 肱桡肌（外下）和 旋前圆肌（内下） 围成。,肱二头肌腱 的 内侧是正中神经和肱AV，后者在肘窝内分为桡AV 和尺AV,内容,外侧是桡神经在肘窝内分为桡神经深支和浅支,境界,顶,肱二头肌腱膜 和深筋膜 皮肤，浅筋膜,底,旋后肌，肱肌 和肘关节囊,腕掌侧韧带,肱二头肌 腱膜,手掌间隙,指端密闭间隙,指腱鞘,手掌间隙 投影,【腕管】,由腕横韧带（屈肌支持带）和腕骨沟 构成。,管内有正中神经和9条肌腱通过。（拇长屈肌腱、指浅 (4条)和指深屈肌腱(4条)）,在腕管近侧段,第2、5指 浅屈肌腱位于3、4腱深 面，即介于3、4腱与指 深屈肌腱之间。,腕桡侧管,腕尺侧管,桡侧囊,尺侧囊 （屈肌总腱鞘）,位于手背腱膜和手背骨间 筋膜(手背深筋膜深层)之间,手背筋膜间隙,浅筋膜和手背腱膜(手背深 筋膜浅层与伸指肌腱连成 一片)之间,包括: 手背皮下间隙,手背腱膜下间,臂和前臂后骨筋膜鞘,
