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1、骨 折 概 论（1）,嘉应学院医学院外科教研室 邓小华 主讲,骨折的定义、成因、分类及移位,第一节,定义：,骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。,成因,1创伤 2骨骼疾病（骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，微外力即发生的骨折，称为病理性骨折）。,创伤性骨折：,1直接暴力 2间接暴力 3积累性劳损,1.直接暴力,暴力直接作用使受伤部位发生骨折。,2.间接暴力,暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。,3.积累性劳损,长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折-称为疲劳性骨折。,分类,(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性 1闭合性骨折(closed fractur
2、e) 2开放性骨折(open fracture),1闭合性骨折 (closed fracture),骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通,2开放性骨折 (open fracture),骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。 骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。,(二)根据骨折的程度和形态,1.不完全骨折：骨完整性和连续性部分中断 。 2完全骨折 ：骨完整性和连续性全部中断。,1不完全骨折,(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位。 (2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。
3、,2完全骨折,(1)横形骨折 (2)斜形骨折 (3)螺旋形骨折 (4)粉碎性骨折 (5)嵌插骨折 (6)压缩性骨折 (7)凹陷性骨折 (8)骨骺分离,(三)根据骨折端稳定程度分：,1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,骨折段移位,骨折段五种不同的移位 1.成角移位 2.侧方移位 3.缩短移位 4.分离移位 5.旋转移位,造成各种不同移位的影响因素,外界暴力的性质，大小和作用方向。 肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成
4、不同方向移位。 骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。 不恰当的搬运和治疗。,第二节,骨折的临床表现及影像学检查,临床表现 (一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身) (一)全身表现 (二)局部表现,(一)全身表现,1休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折 ,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 2发热 :骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，不超过38。,(二)局部表现,1骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍。 2骨折的特有体征 (1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主
5、要表现为缩短、成角或旋转畸。 (2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。,骨折的影像学检查,骨折的x线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。,骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线片。 骨折的CT检查 骨折的MRI检查,第三节,骨折的并发症,骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或
6、所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时正确予以处理。,(一)早期并发症,1休克 2脂肪栓塞综合征 3重要内脏器官损伤 4重要周围组织损伤 5骨筋膜室综合征(osteo fascial compartment syndrome),1休克,严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。,2脂肪栓塞综合征,发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。,(1)肝、脾破裂 (2)肺损伤 (3)膀胱和尿道损伤 (4)直肠损伤,3重要内
7、脏器官损伤,4重要周围组织损伤,(1)重要血管损伤 (2)周围神经损伤 (3)脊髓损伤,5骨筋膜室综合征,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。,最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。,骨筋膜室综合征,当压力达到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)，小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血一水肿一缺血的恶性循环。,根据其缺血的不同程度而导致,濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生
8、极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。,治疗,早期广泛筋膜减压 已广泛坏死、全身中毒症状严重截肢,(二)晚期并发症,1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化 6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,1坠积性肺炎,主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进
9、行功能锻炼，及早下床活动。,2褥疮,严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。,3下肢深静脉血栓形成,多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼。,4感染,开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。,5损伤性骨化,又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关
10、节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。,6创伤性关节炎,关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。,7关节僵硬,即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。,这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。,8急性骨萎缩,损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反
11、射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。,9缺血性骨坏死,10缺血性肌挛缩,是骨折严重的并发症之一。是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果，它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。典型的畸形是爪形手和足。,第四节,骨折愈合过程,骨折愈合过程 spontaneous (in
12、direct, secondary) bony healing 骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和生物学的变化，可将其分为三个阶段，三者之间不可截然分开，而是相互交织演进。,1血肿机化演进期,(1)骨折后血肿形成。 (2)血肿逐渐机化；骨内外膜处开始形成骨样组织。 这一过程约在骨折后2周完成。,2原始骨痂形成期,骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。 随新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。 骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织。并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称
13、为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。 骨折已达到临床愈合:一般约需48周。,2原始骨痂形成期,3骨痂改造塑型期,原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。一般约需812周。,3骨痂改造塑型期,随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。,二、直接骨折愈合过程 direct (primary) bony healing,骨折临床愈合标准,局部无压痛及纵向叩击痛； 局部无异常活动； X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
14、； 拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，不少于30步： 连续观察2周骨折处不变形。,骨 折 概 论（2）,嘉应学院医学院外科教研室 邓小华 主讲,第五节,影响骨折愈合的因素,骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。,(一)全身因素 (二)局部因素 (三)治疗方法的影响,影响骨折愈合的因素,(一)全身因素,1年龄:不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈
15、合较快，老年人则所需时间更长。 2健康状况: 健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。,(二)局部因素,1骨折的类型和数量螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。 2骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同。,2、骨折部位的血液供应,(1)两骨折段血液供应均良好 (2)一骨折段血液供应较差 (3)两骨折段血液供应均差 (4)骨折段完全丧失血液供应,骨折部位的血液供应,(1)两骨折段血液供应均良好，多见
16、于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内，血液供应丰富，骨折愈合快 。,骨折部位的血液供应,(2)一骨折段血液供应较差，如胫骨干中、下l3骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上13交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉由上而下来的血液供应骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下学血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。,骨折部位的血液供应,（3）两骨折段血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折段仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨折段血液供应均差，因此上段骨折较下段骨折愈合快。,骨折部位的血液供应,(4)骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。,3软组织损伤程度,严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折
