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1、重症急性胰腺炎早期临床救治的新进展,帕尔哈提 新疆医科大学第一附属医院胰腺外科,近二十多年来，随着对重症急性胰腺炎(SAP) 认识的不断深入和治疗技术的不断进步，SAP的治 疗效 果有了明显改善，但其总体死亡率仍在20 左右.因此，SAP救治仍然是当前外科急腹症中尚 未满意解决的疑难问题之一。,目前针对SAP实验和临床研究所取得的 重要进展之一是对SAP认识的进步，即SAP 一种严重的全身性多器官损害性疾病 .,在其病程的早期，胰外器官的损害及其 临床的重要性已远远超出胰腺病变本身，由 于全身炎症反应综合征(SIRS)进展为多器官 功能不全(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，包括全身毛细
2、血管渗漏综合征(SCIS)、急 性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(AFR)以及严重的代谢和内环境紊乱等是导致SAP患者早期死亡的重要原因,由于SAP在病因、发病机制、病情进展及对治疗的反应存在着明显的个体差异，有的起病严重，但对治疗反应良好，能够比较平稳地渡过SIRS期；有的病例进展非常迅速，MODS极早出现，甚至同时合并腹腔室隔综合征 (ACS)，进而加重脏器功能衰竭，临床上称为暴发性急性胰腺炎(FAP)，强化的器官功能支持往往无效 .,自上世纪九十年代初SAP“个体化治疗方案” 的制定及推广实施以来，在有胰腺专业组的大型 综合性医院，SAP死亡率已降至10以下。但不 同地区、不
3、同条件医疗单位的死亡率差异较大。,SAP早期(SIRS期)是其第一个死亡高峰期， 其原因与早期出现的多脏器功能衰竭有关，由于 此时全身病理生理改变十分复杂，治疗上应以器 官功能维护为主轴，包括液体复苏、SIRS调控、 营养支持、特殊类型SAP救治等诸多重要方面。,规范和细化SAP的早期治疗是进一步降低 其死亡率的关键之一。结合我们的经验，就目 前SAP早期临床救治面临的几个问题探讨如下。,1SAP早期液体异常分布特点与液体复苏 SAP早期，尤其是SIRS上调期，严重的SCLS 导致机体液体异常分布，出现液体正平衡，是SAP 早期多脏器功能不全和诸多并发症发生及加重的重 要因素之一，且正平衡持续
4、时间和程度与预后直接 相关。,此时机体表现为有效循环血量锐减，而为抵消 液体正平衡而进行的大量快速输液又将导致全身水 肿加重、腹腔压力进一步增高，影响肺泡气体交换 而加重呼吸功能不全和组织缺氧，错误的液体复苏 治疗甚至会导致ARDS和心功能不全的发生等。,如何进行合理液体复苏是临床医生面临的难题， 同时，如何合理减少液体正平衡量、促使负平衡尽 早出现，是SAP早期液体治疗研究的难点。,我们的一项回顾性研究结果显示，SAP发 病的第3d为液体正平衡的高峰点，总体正平衡 持续时间为(6.1-2.4)d，其中有严重并发症组正 平衡持续时间为(68-24)d，无严重并发症组 为(4.7-l.8)d，死
5、亡组为(86-31)d。提示液体 负平衡的出现提示病情逆转、预后良好，负平 衡延迟出现则意味着预后不良。,在SIRS上调阶段，液体复苏应以平衡盐等晶 体液补充为主，一旦正平衡量明显降低或出现负 平衡即开始适量补充胶体液。随后的一项前瞻性 研究结果提示，在上述液体复苏的基础上每日加 用75高渗盐水(4mlkg)和小剂量6羟乙基 淀粉代血浆(10mlkg)，可显著降低液体正平衡 量，负平衡开始时间提前。,2SAP早期炎症反应的特点与炎症调控 SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等 严重后果的中心环节。SIRS的持续时间和程度 与SAP的病情严重度和预后密切相关。因此， SIRS的调控
6、成为SAP早期救治的重要方面，已 引起国内外学者的高度重视。,然而，人们一直以来注意的多是SIRS所致的 病理生理改变，既促炎因子过度释放作用于机体 的结果，并致力于拮抗促炎因子的作用。实际上 机体促、抗炎反应平衡被打破后，若为促炎反应 占主导地位就会出现促炎反应综合征，若为抗炎 反应占主导地位时就会出现代偿性抗炎反应综合 征(CARS)，此时抗炎因子过量释放，出现所谓的 “免疫功能抑制”。一味拮抗促炎因子的作用， 并不一定能防治MODS。,SIRS与CARS是机体炎症反应的不同病理阶段。 明确两者的界定标准，将有助于针对机体所处的不 同状态而采取相应的炎症调控措施。但目前尚无适 用于临床的界
7、定标准，采用细胞因子拮抗、糖皮质 激素治疗、免疫上调等诸多炎症调控措施的临床有 效性尚待进一步探讨，而恢复促、抗炎因子平衡成 为SAP治疗上力求达到的目标。,近年来，血滤(HF)开始逐步进入SAP的治疗 领域，并取得了较好的临床疗效。在SAP早期采 用HF治疗主要针对的就是造成全身炎症反应的 促炎因子，有利于下调全身炎症反应(SIR)，恢 复促、抗炎反应平衡。,上海瑞金医院在SAP早期采用短时血滤， 证实能有效阻断SIR和减轻胰腺坏死，保护 器官功能，同时提出FAP在急诊手术引流腹 腔、腹膜后的同时加行持续血滤是进一步改 善预后的良好措施。,重庆医科大学第一附院的研究显示， SAP合并MODS
8、的患者行持续静一静脉血 滤治疗能有效缓解临床症状，提高存活率。,我科在回顾性研究SAP病人的分段APACHEII 评分与预后关系以及充分考虑HF昂贵的费用和可 能导致相应并发症的基础上，对发病72h内、AP ACHEII评分14分的SAP病人，采用间断短时血 滤(1SVVH)，并以APACHEII评分变化、液体负平 衡出现时间等指标作为再次HF的适应证及停滤指 征，临床效果较好，促、抗炎细胞因子比值较其 它治疗组最接近于正常对照组。,3SAP早期的脏器功能监测与维护 SAP早期强调ICU治疗。其早期胰外脏器损害严 重度、临床重要性及对预后影响远大于胰腺病变本 身，器官功能不良的量化评估与维护是
9、早期治疗的 重点和难点。因此，强调对SAP脏器功能不量化评 估和制定合理的疾病严重度评分制度极为重要。,Ranson标准中有6项参数需经48 h方能确定， 不能及时反映病情。APACHEII评分在敏感性和特 异陛上均高于前者，能及时动态地反映病情变化 和判断预后，被认为是判断SAP严重度的“金指标”， 但单次评分并不能准确反映病情，只有连续动态评 分才能较好地反映病情轻重和治疗措施是否有效。 POSSUM评分是一种判断手术死亡率和并发症发生 率的评分方法，对于高危病例，可起到预警作用。,在有条件的医院可采用监测呼吸末CO2分压来 确切无创地反映肺灌注及酸碱平衡情况，采用经食 道多普勒测心排量来
10、准确反映心功能和循环状况， 因SAP患者多伴有腹腔高压，而此时CVP、PCWP并 不能准确反映循环状况，当发生ACS时，患者心动 过速、血压下降，而CVP或PCWP反而升高。,4SAP早期代谢特点及分阶段营养支持策略 SAP早期机体处于高度应激状态，分解代谢 远大于合成代谢，同时产生胰岛素抵抗(1R)，糖 耐量明显下降。加上伴有严重的胃肠功能障碍及 长期禁食必然导致营养不良，加重肠黏膜屏障功 能损害，导致细菌及内毒素移位，造成胰腺、胰 周及全身感染。,鉴于SAP患者的代谢及病程变化特点，适于 采用分阶段营养支持。既在SIRS上调期，主要 针对SCLS厅晶体液为主的液体复苏；SIRS开始 下调(
11、液体正平衡量明显降低或出现液体负平衡) 时，即开始部分肠外营养(PN)，热量逐步增加.,当患者胃肠道功能部分恢复时(腹胀减轻、 肛门有排气排便)，开始过渡到PN+肠内营养(EN)； 当患者完全适应和耐受EN时，开始行TEN，并最 终过渡到EN+口饲和全口饲。,在我们的前瞻性临床对比研究中发现，SAP 病人约在发病的(42-31)d，SIRS开始下调， PN从所需全量的12逐步增加到23或34量； 至发病(76-17)d，胃肠功能逐渐恢复，腹胀 明显减轻，开始行PN+EN，其中EN比例逐步增 加；至发病的(108-18)d开始TEN；发病的 (176-21)d开始EN+口饲。,5特殊类型SAP的
12、救治 ， 科技和医疗水平的发展至今，有胰腺 专业组的大型综合医院的SAP死亡率的进 一步下降决定于特殊类型SAP的救治。,FAP是近年来认识的、并逐渐受到重视的 一种SAP临床亚型。其死亡率高达40一60， 发病机制和定义至今不确定，诊断标准众家不 一，治疗抉择靠经验。,FAP实际上是在SAP早期(发病48或72h内)病情 急剧恶化的特重型SAP，表现为病程早期即出现进 行性多器官功能障碍。根据我们的临床观察，除发 病迅猛、死亡率高等特征外，FAP患者均在发病72h 内同时或序贯发生2个或2个以上的器官功能衰竭， 呼吸机等支持治疗难于逆转，其中约14的患者伴 有ACS，在其发生和发展的环节中常
13、存在液体复苏 不当，多为补液明显不足等。,FAP的治疗抉择困难。我科在总结经验教训 的基础上，制定了除有ACS和AOSC等急诊手术 指针的患者外，FAP的治疗强调进行合理的液体 复苏、微创引流和ISVVH治疗。,SAP合并ACS的死亡率高达60，从而引起 人们的关注。高死亡率的关键是ACS的典型征象 已充分展现而不认识，最终延误治疗并死于继发 性多器官功能不全。,临床上诊断ACS时易犯两个错误，一是将 腹腔高压简单地认为是ACS，另一个是将ACS 误诊为MODS的早期模式。因为SAP本身就可 能出现一个或多个器官功能不全，而心肺肾功 能不全又无特异性，ACS容易误诊为MODS。 由于影响膀胱测
14、压因素多，诊断ACS主要依靠 临床表现。根据我们的经验，在SAP患者足量 液体复苏后，紧随腹膨胀、腹壁紧张后出现心 肺肾功能不全即确立诊断。,开腹减压是治疗ACS的有效方法。但在严重 SIRS状态下手术的风险同样巨大而非开腹减压 往往效果不佳。所以，合理抉择ACS治疗仍是临 床医生的难题。经验告诉我们，早期诊断，根据 CT表现进行分型，有助于治疗抉择，对病情严重 的ACS惟有作足够大的切口开腹减压，暂时性关 腹是理想选择。,总之，要强调进一步提高对SAP表现特点及 进展机制的认识，如此才能使SAP治疗上争取主 动成为可能。相信随着对SAP研究的不断突破， 对FAP等过去认为救治希望渺茫的特重型SAP的 相继攻克，SAP的总体疗效将有新的提高。,谢谢,
