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1、有创血压监测 （arterial blood pressure）,北京大学航天临床医学院高干一科 白晋锋,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法， 能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据， 同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。,1 冲洗装置,2 传感器,3 连接管道,文本,文本,文本,文本,套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,
2、儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值,冲洗装置,文本,文本,文本,文本,为保证测量过程的动态精确性,真实地描记出动脉压力波形和记录压力数值,传感器的性能极为重要, 大多数临床应用的传感器具有良好的放大或频率效应。有创血压的传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成。流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以
3、保持冲洗液低速注入血管内。传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号，三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样的功能。为了提高传感器的精度及动态特性, 采用一次性传感器, 装置封装成一个整体,避免泄漏和其他连接上的缺陷。医用传感器的测压范围为-50mmHg300mmHg，有资料表明其可耐受10000mmHg高压而不损坏。,传感器,文本,文本,文本,文本,连接从病人到传感器之间的管道水力学传递通道，可显著改变整个测压系统的效能，有研究表明最理想的连接是用大口径尽可能短的硬质导管,不用三通开关直接与传感器相连便可产生良好的频率效应,但这种连接法临
4、床应用很少。“Paulsen通过动物实验研究发现长6英寸(1英寸=2.54cm)的连接管和84英寸的相比,可以使血压升高10mmHg25mmHg,但是在临床中用6英寸的连接管将传感器与动脉插管的末端连接时,会给系统校零、动脉采血带来一系列的问题。故在临床应用中应选择高频效应的传感器,用内径为2.0mm3.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜,至多不超过120cm,并保证测压系统内不能有气泡。,连接管道,测压装 置校验,测量部位,系统校零,导管口方向,文本,arterial blood pressure,影响因素,测量部位,在周围动脉不同部位测压时，不同部位的动脉压差,测得的结果不但波形不同,而
5、且压力数值也有显著不同,有资料表明股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20mmHg,而舒张压低15mmHg20mmHg,足背动脉收缩压较桡动脉高约10mmHg,而舒张压低10mmHg。 Willem同时比较了主动脉、肱动脉、桡动脉以及股动脉4个部位 的动脉内血压,发现收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高,舒张压逐渐降低，而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低。,系统校零,采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，Netea分别对传感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血压值进行了研究,结果
6、表明在传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,在数值上表现为传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3mmHg4mmHg。有研究通过右侧股动脉置管监测有创血压病人的卧位,发现右侧卧位和仰卧位时传感器与右心房在同一水平,有创血压值无明显的变化,左侧卧位时由于传感器高于右心房水平,有创血压值显著低于仰卧位的有创血压值,收缩压平均低12mmHg左右。舒张压平均低10mmHg左右。因此当病人体位改变时应随时调整传感器的高度,避免由此而造成的测量误差。,导管口方向,血压是指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力,即压强。有创测压时准确的测法应是导管口方向与血流方向垂直。在临床上通
7、常测定动脉压的导管口是迎向血流方向,因此测出的压力是血管内侧压强与血流流动的动压强之和,其值稍大于血液对血管壁的侧压，当血流速度不大时,导管口方向的影响可忽略。有研究表明在心率增快、血流速度增加以及动脉管腔由于导管插入而阻塞形成终端动脉时,将造成动脉压力波的反响、共振,就会使测得的压力值显著高于实际值。,测压装置校验,传感器测压时由于其本身、测压装置和其他因素的影响,均会使测量值发生偏差，在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测试,观察监测仪所显示的压力值是否与上述压力点一致，在测压过程中除反复校验零点之外,还可用回转血流法对传感器和测压装置进行测试。传感器的频率为0Hz100Hz,测
8、压系统的谐频率和阻尼系数为0.50.7,阻尼过高增加收缩压读数,降低舒张压读数,而平均动脉压变化较小为确保测压准确性和可靠性,需对测压装置定时进行检修和校对。,并发症,导管脱落,血管痉挛,感染,出血,穿刺部位用透明敷贴粘好后,再用胶布加固,标明穿刺时间,并且用约束带和纸板进行固定,避免患者躁动及为患者翻身、吸痰时,套管针折叠、脱出。,末梢循环差时,调整房室温, 肢体保暖热敷, 观察穿刺侧手掌部有无疼痛及皮温、颜色的变化, 通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况。在进行肝素冲管时,速度不可太快,以免血管收缩,引起缺血、疼痛。,在建立有创动脉血压监测后,应严格无菌操作,加强穿刺点皮肤的护理
9、,每日用0.5%碘伏消毒穿刺点,并更换透明敷贴。若有污染应及时更换,保持局部清洁干燥。,用肝素稀释液冲洗测压管,可致患者凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间延长。应加强观察穿刺部位有无渗血!肿胀等现象,对于老年和肝肾功能不良者尤其应注意有无出血情况。,监测护理,1 保持动脉测压管通畅 患者术后将动脉穿刺管接三通,整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏气,并充满肝素盐水，每24h更换肝素液,每小时以及每次抽血后用注射器抽吸23肝素盐水冲洗管道,保证管道、三通内无回血,防止血液凝固。若冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻将动脉置管拔除;若出现冲管通畅,回抽无回血时,可能在三通与测压管连接处
10、形成了凝血块,引起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置。,监测护理,2 密切观察监护仪血压波形变化 动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率,可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏每搏输出量等,正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹。在监测有创血压时, 应定时进行无创监测血压进行对照，若发现波形异常,应考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了升压药或心搏输出量减少等,及时解决；若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进行零点校正。结合无创连续心排量监测,更加直观地反映出心脏做功情况,有效指导用药。,监测护理,3 系统归零 归零是
11、指校对或将整个系统调至一个统一的标准， 避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确。每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要常规进行系统校零。如发现监测结果与预期值差别较大， 也要先校零然后寻找其他原因。校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据。校零方法： 按监护器上校零键， 旋转之前的三通旋钮， 关闭动脉通道， 使传感器压力通道和大气相通， 当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字包括动脉收缩压、舒张压、平均压均为“”时表示零点校正完毕。此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通， 监护仪上会立即出现压力曲线和数字， 表示校零成功。,监测护理,4 管
12、路的维护 在非压力袋冲洗管道时，会不断有血液压入测压管内，此时应可以观察到血流的搏动情况。若无血柱搏动要及时检查是否引起阻塞，如阻塞可用肝素盐水试冲洗，即提起或挤压传感器前的橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水墨菲管，一般稍加压力即可挤入血管。如果挤压有阻力， 可用注射器通过三通回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔出套管。为减少管道阻塞的发生应做到： 肝素稀释液一般为 2-4u/ml， 并保持压力袋压力在300mmHg， 以 2-4 ml/h 的速度持续冲洗； 对于严重烧伤患者， 凝血系统功能随着病程会发生改变。烧伤早期处于高凝状态， 肝素稀释液浓度可在 2u/ml 以上即在500ml 或 25
13、0ml 生理盐水中加一支肝素（12500u） 注射液，并及时监测凝血功能。非压力袋持续冲洗者，每小时左右手动挤入 2-4ml 肝素盐水。从测压管抽出血标本完毕时， 应用备好的注射器将残留在三通扣内的血液抽出， 盖好三通小帽， 挤压换能器上的小夹子间断冲洗管道， 以管道无残留为准； 在测压、取血样本等操作过程中， 要严防管道中进气， 因管道中的气泡可降低压力传递的敏感性， 使数值降低， 应尽可能排尽空气。,有创血压监测与无创血压监测,一般认为,对于血压正常者来说,有创法测得的动脉压比无创法略高,收缩压常常会高出5mmHg20mmHg。有对比研究表明, 有创血压值高于无创血压值,而且收缩压差异较大
14、,与年龄相关性小,而舒张压的差异与年龄有关,年龄越大差异越小,年龄越小差异越大。 休克、低血压和低体温病人有创血压和无创血压的比较 ，Campbell在对危重病人特别是休克状态的病人的研究中发现无创血压可能提供不可靠的，较高的血压值,而有创血压监测能准确的反映病人的血压状。在行无创血压监测时,由于袖带充气加压,通过肌肉组织将血管压闭,此时压闭血管近心端,血容量逐渐增多,相当于一个蓄水池的作用，当放气时,外加压强逐渐降低,当降至内外压强相等时,积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管,引起血管外部的压强增大,产生较高的无创血压值。研究发现有创血压可更准确地反映病人的低血压状态，但在心脏术后8h后有创血压值与无创血压值的差异无统计学意义。,临床意义,有创血压是危重病人的血流动力学监测的主要手段之一,同时它能快速的采血做血气分析, 减少了反复穿刺的麻烦, 减轻了病人的痛苦,为抢救病人赢得了宝贵的时机。因此,有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有重要的意义，不但提高了危重病病人的救治水平和抢救成功率,还取得了良好的社会及经济效益,但其创伤性,操作较复杂,且需特殊设备,限制了它的广泛应用，故值得在临床推广应用“,谢谢您的关注,
