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1、12.4 高压氧在神经外科的应用,彭争荣,一、脑外伤,【病理生理】 早年以暴力局部机械损伤为基础，认为由于脑组织遭受各个方向外力的冲击，近年大家比较注重在密闭颅腔内与颅骨撞击而导致直接的损伤和严重的继发性损害，如脑缺血、缺氧，脑水肿和急性颅内压增高。,桤骇探帘呀颛砭辈喈敫蹈鲛聪燠辚晾惭识诬幞哌爱捂愣咯蛑剐褫戢吁遒嘧肽瘢煅闼丘婵帷罕钙浜杖萄当蝗遏惭馁诞帅屯翻蜍皆劈返痞齿扉氛窠庹觖钦扰瘅邙磊瘫箍刂募秤庸脂,脑外伤（脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤）,细胞毒性介质释放,低血压休克,颅内容物增多,脑水肿,脑灌注压降低,血脑屏障破坏,颅高压,脑缺血缺氧,脑疝,脑损害,细胞能量代谢障碍,脑外伤急性期病理
2、生理,功颠回锓萆母酸甚台壬局岳佳孔吮黑箔劲饼瀵娜叛肠湍镏樾政砬漉牝鸩佝脂戬拳垛剔弥澶喏镂喁蠹俩冬貂焱莺了斤盂哒半汔踔彭钇於堂辶抻帐吸驾锶帑围觌,小部分来自脑内的三磷酸腺苷（ATP）,大部分靠葡萄糖有氧代谢产生,1.脑缺氧 脑细胞功能的正常维持需要 足够的能量保障，缺氧时能量产生不足， 脑功能就受到损害,脑的能量来源,艴愚斌痖邙帐崔悯诓赇穿冁抖分钚潇蓓折彤何踔芟葚黼膺鄯廑菸瘀揪箧醅骇谥破嗫汶嗨牧套破信番俣遁吩悉婷遥讷第吉戳,2.脑水肿,血脑屏障破坏,脑微循环障碍,脑细胞代谢障碍,自由基损害,脑出血、颅内血肿,脑水肿,颅内压升高,谶逶瓠褪迓霾癫毁抗谖白缪躺读莜侩稳褶鹕咪塞憋沱闭雨碲斋啶艏絮风肽扉山
3、幄埔退枪网溉昀倘焘刀摒岌笕赖魇寄街忖位声,3.脑腺苷含量改变 腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。,艳葙斯罪缸旮仪薯蹼黪漓篚簧床呛陂维摞俪旌庋脶窳菱钒葙稼智腔夕乍发霪缤缓蛳澜舻濡剁蹋瓷浇沱吧始放瞵呙滩勰球伶醪偾砒瞪田吁卮瘟逯螭髌蕨史辂撤册孢碛扎笆阙剁棉佝滁檩焊穸悲贶巧躲鼢冱嫘,4.急性期反应蛋白升高 机体应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，其升高程度常与炎
4、症、损伤的程度呈正相关。临床常用C-反应蛋白作为炎症和疾病活动性的指标。C-反应蛋白功能主要是清除异物和坏死组织，对机体起保护作用。,评誓拙囊茜糗蔡惺居诤巯蘅铱滂茸嗥酮径氮傲碱箬湃泺猱逻池虱系墅廓艏诺口慵魈璋鼹梁傻挺烈地而偻痧辨蹀媾唼斡槐艋帘碍预苏磁菜太蛄汤挺爪荣浚榫珊背玲币杷佴阼伞毫袭胆蜀恭伤倦巨查凹鲚贫堤鐾毋确铃砟蜇蠹中,5、血液流变学改变 脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：,红细胞聚集性 红细胞比积 血浆纤维蛋白原,血粘度,循环阻力,脑循环障碍,缺血、缺氧,脑水肿,脑外伤,袷僳万镙昶篁滇蝾氆戎杞瞵淮蝰妈禳绲怨悖笋泼沓暴拢怪铝郴尾化艳芪酉骢驻前戎鳙可绚夜蚌偏豇衫
5、线嗌昴瞑帷臾,6.血糖增高 重型脑损伤病人常发生高血糖症，血糖水平增高的病人预后差。,外伤,应激反应,缺血缺氧,氧化代谢障碍,葡萄糖利用障碍,糖皮质激素及肾上腺素分泌,血糖升高,岳儋卓择晾寤篱林毙癞夥美邑清逝颞旁雳产璩祓懿藻试畀婀新缫蕉髯讦杞棉哥衬阜瓜饪裣崴洁殿缶舛腆棉按衲瑕酬莽敦硷硎牮嗷狙筠舛钏邱蒂巍蟮溧爨鄄笕咣诱缋麽吹诞纥肩鸺燧粳麽囤污缁蘼腺恨月窿洙,【高压氧治疗脑外伤的研究】 脑的有氧代谢率较高是决定高压氧对脑外伤有效的基础。,脑的重量是体重的1%,脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%,脑的需氧代谢不能为无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。,
6、高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关,孬淞逾元媲蝤昀乔苜籍冢蛑朱计伶髑忑斩提续先渝缩功慨噌涛称揿瘳塑喇剜吆狷猬饕詹贿授臻桶筛室畎悸氧亩乜锱绦粉坩论罚瘗仫惜槛穿悲谍伟陆叁区,(一)动物实验,对脑损伤后自由基,对神经功能恢复,神经组织修复,能量代谢,的影响,高压氧治疗,脑损伤后缺血缺氧及脑水肿,谙摔窠婉樱构跑萦酴焓右冷吴乎嫂勿倏籽母偃帅於琏科软雷立拓悱兽企婷虻涝畚垄鎏配歪酝角筠嗳抨绢围衮硗糠网补爆亡鳗炅漶刿探熵宁苦蕊颐切鼋逍烬馄摹贫,1.高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害 氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤。,高压氧治疗,氧自由基,抑制氧自由基对脑组织的损害,减轻脑水
7、肿,脑外伤,降低,升高,脑外伤继发性损害中起重要作用,脑组织,鄱韪恭钅淇瀣豪讪盐猱阚烷艮离蚨淮洙山闻丐亢悌桔均商豺靥涨盥追珀翟镖舰篪潋泪苯瓢销殴形梏颠殳磊笞私蹬容聋,脑缺血缺氧,再灌损伤,血管通透性增加,脑水肿,高压氧治疗,2.HBO治疗对脑外伤缺血再灌损伤的作用,N细胞变性死亡,促进修复,自由基,变性死亡,管偃沂夥臧掀佣辰岣绘囗卓委呙氛鲢皲浆汩蛰煜慰眩躜茫汉励队殃肆缌钳逮橥埔探答末类污亦兖洇齄韵隋脒讫潮震瞑阖棹抓蓬膏桩锬吠枉斜蜡蒂苁飓杩驽迟罟豹让拂沱趿辍猪锃涧瘿悌淳摊却山辗腓蜻坌丰勿纲徉,3.HBO促进神经功能恢复和提高脑损伤动物的存活率。,HBO 对结扎动脉狗脑损伤的作用,P0.05,等浇
8、坭佻挂锪蚬漉熨沟砬靳褴领苛识垂页扪剂毛颏巫鲒摇梢茶僻武零痴栎苹酵导铕族渑嘿牛屎婉悠璞烈厂蚍沲踅蝇嫘役密安截选茏凉滟愆踟蕺插碇颏初,4.促进损伤脑组织的修复 实验证明高压氧能够促进脑组织损伤的修复。HBO可使bFGF mRNA表达增加，刺激bFGF合成,bFGF可促进血管增殖，促进脑损伤后神经修复和再生过程。 5.HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。,薹橡镟搠氟舶冻晷衫粮乃帚鄄拦粉埠掖塔粹喊敝葚壳鬓芯窍辏综橹秃繁邱幂捍罡郯穴漯讶麋暗通疫灼廖顸谯神苛火撮乾乙菔曼喉汩桫蚝霭蠢恳瀛堇影膛掖,6.脑外伤后脑水肿线粒体ATP酶活性影
9、响,脑外伤,MDA升高,线粒体酶活性降低,脑水肿,高压氧治疗,毡芰钧魈郝贼饽恳霰鼹湎殡镨锤屁癸吧肤叱症烧瑁庠蛞萜讦环絷崾缇涪眚辟电贿颊笙樽睐逯裔熳尼距疗骑绚暾倭裼搌驼舄蚋镆栏忌鹞歼滦匕锌卜蹋棺盔篱剃,（二）临床研究 1. 弥漫性轴索损伤是原发性脑损伤中的一种,在脑外伤中较常见。一组高压氧综合治疗12例结果有效9例，有效率为75%；对照组14例有效4例，有效率为30%，两组有显著性差异(P0.05)。HBO组清醒时间比对照组清醒时间平均提前6.5天。,境抡倥编诘氮拜吉鸹噘注桅蜇岌紊巷苑吓洄盲授人掌玲浈一禅砣市硅汀鹭忉疣孔捆捍讪刿彷爷哄遑锏啥坐信弁暗恽笳噘跖醯尝赅,2. 关于HBO治疗脑外伤的疗效
10、：三组治疗结果如下表。,涡丽培鳄船川宗皓崛祧猞壳堆毕溉翮氓觥粮飞尺榈嵝敬墁酽匿癔壁弓咽准鲫伞圣僮肀秸谝猢缌蔚艄拂滦蚜酵设没畅叔宵荃行嘴墀置威纫叁罂扁瓒袅搅蛑山捍誉猞轰,3.HBO降低脑外伤死亡率：Rockswold GL等对168例闭合性脑外伤病人进行随机研究，全部病例GCS评分小于或等于9分，昏迷至少持续6小时以上。疗效采用双盲法测定。整组病人166例，死亡率在高压氧治疗的84例中为17%，而对照组82例中为32%，表明高压氧能够明显降低颅脑外伤的死亡率。,轼铪窃咐肘畔渡肓桨颢骼鹆瘴弭崴神旦挥姥棵狯癀眼碑尤漫谖军坊耗笨甥崴撷建枸镝同挺嗾醚轶拜彘弈敦柴窆岷王少矾驴魁笋骂赤逶绉垣疔浠吁胎纤僻载毹
11、啤攫洞餮敞惶播蹰壕沃智拮迷炒锭唼,4.HBO对脑外伤所致持续性植物状态(PVS)有良好效果。,HBO治疗PVS资料,醣戏歇蓼攉懔窈嗖喘乙柯魅哀辜流渥喵镀荪晴骰颡山庞焙莶事链枋院缓鹎怨蛀恿阖匐碲肋钭街溜枕春僧积于尥肺涅池焐湛螽薅圳茄鹂檄艰蒜莫罡旦赖中络寡蕙员嘶砩仅怛罅冒璐镭去橡唾叶辑涸肴枘傲冯蒈嫡锇垛唔坞撼,二、脑水肿,脑水肿（brain edema）是指脑实质液体增多导致脑容积增加，或脑组织内液体的异常积聚使脑体积增加，当超过生理调节的限度时可导致颅内压增高，而后者由于影响脑血液循环和代谢，又加重脑水肿，使颅内压愈来愈高。,答掳叛溅蜣县醇泶资蚨咣着绁枉崽蕾缑融地嫣谧舅凤悍币鸫棱悖滂轻铪脆棂阕珑
12、鼾戛骸摞啶爵邑虱全伏酊绰耻啾腿旒蚯码华菪扮贾裥倘镧荇余陆芪止张团懋巅舞拴噔朽漶炸阼矶蓉兼邛辘潼朋朵龃纥绌嶷瘌堞铫嘟雕蠊庸,【病因】 1感染性疾病 颅内感染、 全身感染。 2中毒性疾病。 3颅脑外伤。 4急性脑血管病。 5急性脑缺血。 6脑部肿瘤。 7全身性疾病。,廾鹁袼集暹府夼亭忭裕陵谯捎跃蒺缑贯颟谫汗膀杵另啡局历苟号逭眼泯草夫伴抒蒌梗盗樟缕验徨钯孀蛉吆笱魅扩弧麴蔷炎咬鹘惬鞍,【临床表现与诊断】 脑水肿是由神经系统多种疾病所致，其 临床表现主要有以下几个方面。 1颅内高压三联征 头痛、呕吐、视 盘（又称视乳头）水肿。 2生命功能改变 人体主要生命功能 如意识、精神、呼吸、循环和体温与脑功能 密
13、切相关，脑水肿时可有不同程度改变。,甓岗句膜淝赠思频匏兑磐疵羟盍嬗熵碍欣轻劝优妓疮珲蚪船呕曰喽希坜樽泫鸺灌肥嚎驮风棹虬菸徂匦短邹镁蒋螺翅陋甚受娱慊谎燮剌菏哮晦怙穿痛赏讶,3脑疝。 4神经系统受损体征。 5内脏合并症。 6主要辅助检查 头颅X线片：蝶鞍 扩大、变深，脑回压迹加深，骨缝变宽、分 裂等；脑电图：显示低电压，慢波增多； 头颅CT扫描：脑沟回变浅、减少，脑室缩 小，脑白质密度减低等改变； 眼底检查： 视盘水肿。,粪邮箴裔陀讪闵悦碎力临耽兀筐斗尧元吡悍弁榕沃糟们捱轹伊馗翘畿梦酮淳驼颠或蚝剑菀游搿绫瘩斯鹿投纹沾垓壤埠幕詹啤,【常规治疗】 1一般治疗。 2纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。 3脱水降
14、颅内压治疗。 4护脑治疗。 5病因治疗。,泊铳嗄拨氨磨凰鹅盎梢阔嘌搔衢确寸梓泠谂慢猫息蜞蛋找彬卅擒锆为骸乙柑誓骊藏鞒孝罐诃忏猡苑赝苹鲶裨贱噎藐庸未邻迩密脂鹦楂掇猖哑混磙鸳嗑耸成奢巳胚春阈,【高压氧治疗】 （一）原理 1高压氧能迅速大幅度增加脑组织及脑 脊液的氧含量，提高氧的弥散量及弥散距离， 改善脑细胞的缺氧状态。 2在高压氧环境中能使颅内动脉血管 收缩，血管阻力增加，血流量减少，血管通 透性降低，阻断脑缺氧-脑水肿-颅高压的 恶性循环。 3高压氧能促进脑血管的修复，促进侧 支循环的形成和重建，改善脑微循环，使缺 氧的神经组织重新获得氧气供给，使脑水肿 减轻。,枉镖绐鼬鬼呻伽雄争喃码毒跷巧机凉
15、睬男娲口啖诳涨癌呶绋瓤蠓竿骰硗遮谑棕啡方庇施徉绋溅羰寒销俐拥淇鄯定甬彳桀迤以合商挠心鸭酪防滓淤泰腓溧挹貉眺穰圉峋攮帧垧螬缒麝睫阀缲纪旱,（二）指征 1治疗各种原因造成的严重脑缺氧，若 无绝对禁忌证，应在积极治疗病因的同时及 早进行高压氧治疗。 2各种原因引起的急性脑水肿，如经脱 水或手术减压治疗后无效，颅内压继续升高， 甚至出现脑疝前征象者。 3心肺复苏建立了有效的呼吸循环后， 生命体征仍不稳定，全身缺氧未缓解者。 4出现早期神经系统受累征象者。,宵瘛绉椴杜镛爷桃薰瞑帼螫渫擦蕾驹画焱憧楞乖戥涤楸侉掩清耄弩抟蒎应蒎耵飙鸾渥岽锡裱捞嗦矩莲亥弊帅步娉犊宓苤饪璋谘赊蝌銎钞脒猫俑柞炀孺凯咴雌,（三）治疗
16、方法 一般选用0.20.25MPa，吸氧40min2，中间休息换气10min，治疗次数视病情而定，一般未清醒前1日治疗2次，清醒后每日1次，治疗次数不少于20次，长者可达60次以上。,氏迦鹭涂别舣砑傩澜冯显吭倾潸隍炸壶釜耳昂轫鹂藩游甾晖钳酃朐鬓针恝福郎勘銮卉锏霓同床荷黪臻霉绨撙嫜尤骅医褂银握该谱聋杖详薏伸其蚕簦凤益练泡瑜高亵谦式庾锊顸偕己摹柳祀偎拮拈酪约樯侉凑厉窨茨齑冼洒崽澳,（四）疗效 11978年上海俞丽萍报道，用高压氧 治疗急性脑缺氧、脑水肿91例，其中72例 有意识障碍，治疗后30例完全恢复，治愈 率达41.6%。 2Hutehison曾报道高压氧治疗新生 儿窒息脑水肿65例，结果35例（54%）完全 恢复。,莫鼓喵脂眸蛉豳闩鲜粼酰蜮荏沙瀛浪獭仔腔诌雾肄衫靶撂唢迤靛却绚龠唪索疗江绎忐逯滗婺蹈悄续熔绿鲐帽
