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1、Endometral Ca,1,子宫内膜增生 与 子宫内膜癌前病变,北京医科大学人民医院妇产科 魏丽惠,Endometral Ca,2,子宫内膜增生 （endometrial hyperplasia，EH）,正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。 无排卵、排卵不规则妇女因雌激素刺激，子宫内膜持续增生 与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关:单用雌激素一年，20%子宫内膜增生； 以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌,Endometral Ca,3,国际妇科病理协会分期(ISGP,1987) （International Society of Gynecology
2、 Pathology）,单纯增生（simple hyperplasia）良性病变, 原腺囊性增生（cysitic hyperplasia ） 复合增生（complex hyperplasia）良性病变 原腺瘤性增生（adenomatous hyperplasia) 非典型增生（atypical hyperplasia） 癌前病变,Endometral Ca,4,This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase
3、 is the variable part of the cycle. In this phase, tubular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation.,Here is early secretory endometrium. The appearance with prominent subnuclear vacuoles in ce
4、lls forming the glands is consistent with post-ovulatory day 2. The histologic changes following ovulation are quite constant over the 14 days to menstruation and can be utilized to date the endometrium.,正常子宫内膜 增生期 早期分泌期 (proliferative endometrium) (early secretory endometrium),Endometral Ca,5,This
5、is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuous glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation.,晚期分泌期（月经前期） (secretory phase endometrium),Endometral Ca,6,单纯增生 （simple hyperplasia）,子宫内膜腺体和间质增生
6、, 腺体不规则， 可扩张呈囊性并有群集间质致密 无细胞异型性,Endometral Ca,7,复合增生 （complex hyperplasia）,腺体高度增生，成芽状或乳头状， 腺体不规则，呈现结构复杂和背靠背的群集， 细胞呈复层或假复层 无细胞异型性,Endometral Ca,8,非典型增生（atypical hyperplasia）,细胞极性消失，大小不一，核深染， 腺上皮细胞异行型； 无间质浸润。 根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。,Endometral Ca,9,This is endometrial cystic hyperplasia in which the amount o
7、f endometrium is abnormally increased and not cycling as it should. The glands are enlarged and irregular with columnar cells that have some atypia. Simple endometrial hyperplasias can cause bleeding, but are not thought to be premalignant. However, adenomatous hyperplasia is premalignant.,子宫内膜非典型增生
8、,Endometral Ca,10,非典型增生（atypical hyperplasia）,轻度非典型增生： 腺体轮廓稍不规则， 腺上皮细胞轻度异 行型, 无间质浸润。,Endometral Ca,11,非典型增生（atypical hyperplasia）,中度非典型增生： 腺体轮廓不规则，呈分支或乳头状， 腺上皮细胞异行型较明显。 有细胞异型性，无间质浸润,Endometral Ca,12,非典型增生（atypical hyperplasia）,重度非典型增生： 腺体轮廓明显不规则，呈不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构， 腺上皮细胞异行型明显。 腺体搭桥、共壁，但无间质浸润。,Endo
9、metral Ca,13,临床表现,发生于年龄较轻患者，常伴有多囊卵巢、 无排卵性月经、不孕症。 发生在绝经前妇女，患者常伴有肥胖、 子宫肌瘤、更年期症状，或有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素史。,Endometral Ca,14,临床表现,年龄：可发生在任何年龄妇女 青春期患者： 在月经出潮后，常出现无排卵功血，此种内膜多为单纯性增生，以后随卵巢发育成熟，内膜增生消失。 生育年龄患者： 常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。,Endometral Ca,15,临床表现,绝经前妇女： 由于卵巢
10、功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。 绝经后妇女： 表现为阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险性更大。另外对应用激素替代，有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素，也成为引起内膜增生的高危因素。,Endometral Ca,16,临床表现,肥胖妇女： 增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗； 在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高。 具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宫内膜增生。,Endometral Ca,17,临床表现,出血 是最常见
11、的症状，也有少数患者呈月经稀发或闭经后出现阴道大量出血。 因内分泌功能失调，不排卵常伴有不孕。 妇科检查 子宫可稍大、稍软 特别要注意有无非典型增生或内膜癌存在,Endometral Ca,18,诊断,主要辅助诊断 （1）分段诊断性刮宫 （2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚， 常5mm（绝经后）、10mm（绝经前）， 有时呈弥漫状或息肉状。 （3）宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并取活体组织行病理学检查。 活体组织病理学检查是确诊的依据,Endometral Ca,19,分段诊断性刮宫,分段诊刮应先遍刮宫颈管，再探宫腔 刮宫时应注意宫壁四周的情况，不必强求刮至闻肌声，当有刮不净的感觉时，取
12、够送病理检查之组织即可。 刮出组织应肉眼进行观察，注意组织量及组织是否新鲜，有无组织糟脆似豆腐渣样，然后按宫颈、宫体刮出物分别送病理学检查。,Endometral Ca,20,鉴别诊断,功能失调性子宫出血：患者有阴道不规则出血，诊断性刮宫组织病理学检查可见单纯或复合增生，但无腺上皮细胞异型性。 子宫内膜息肉：患者有阴道不规则出血，但刮宫组织病理学检查可无异常，B超检查对鉴别有一定帮助。 子宫内膜癌：主要依靠刮宫组织病理学检查可见腺上皮细胞异型性，腺体共壁伴有间质浸润。,Endometral Ca,21,治疗,治疗子宫内膜增生 遵循个体化（individualize）原则 根据患者 年龄、 生育
13、情况 有无子宫内膜癌发生的高危因素 采取不同的治疗方案,Endometral Ca,22,子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗 生育年龄 者（40岁）,外源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：保守治疗 停用雌激素，如仍需用雌激素，则加用孕激素采取周期疗法 内源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：孕激素治疗：甲羟孕酮 10mg /d 共10天、 甲地孕酮 40mg/d 共10天； 炔诺酮（妇康片）8-10#/d（0.625mg/#）； 密切观察子宫内膜情况，进行内膜活检或诊刮 对希望妊娠者可用氯底酚促排卵治疗,Endometral Ca,23,子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗 围绝经或绝
14、经者（40岁）,孕激素治疗 治疗后36月取内膜观察其发展 子宫全切 保守治疗无效 有家族史、肥胖、高血压等高危因素者,Endometral Ca,24,非典型增生的治疗 （生育年龄者）,大剂量孕激素治疗： 甲羟孕酮250mg500mg/d、甲地孕酮160mg/d， 用药3月后诊刮追踪 促排卵治疗 有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经59天或37天50mg150mg/日促排卵 子宫全切：治疗无效者手术治疗,Endometral Ca,25,非典型增生的治疗 （围绝经或绝经者）,因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。 手术治疗 行子宫及双附件
15、切除 只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜， 用孕激素治疗后又复发者 不能耐受孕激素副作用者行子宫切除 对高龄、严重内科合并症不能手术者 用孕激素治疗，定期刮宫取内膜,Endometral Ca,26,预后,单纯增生、复合增生 良性病变，绝大部分预后好 仅有少部分可在10 年左右发展为癌 单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退 复合增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转,Endometral Ca,27,非典型增生与癌变率,年代 例 癌变率 年限 Gusberg 1963 68 12 % 1.5-9 Chamlian 197
16、0 97 14 % 1-14 Wentz 1974 22 81.8 % 2-8 Sheman 1978 91 57.1% 2-15 盖铭英 1981 41 9.7 % 3-15 Kurman 1985 48 23 % 1-11,Endometral Ca,28,非典型增生癌变的相关因素,年龄 非典型增生的病理分级： 轻：15%；中：24%；重：45% 对孕激素治疗反应 DNA含量，异倍体增加,Endometral Ca,29,子宫内膜癌,Endometral Ca,30,子宫内膜癌（ endometrial carcinoma ）,是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。 好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄60岁左右。 发病率近年来有增高趋势，在我国也明显上升。 为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。,Endometral Ca,31,
