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1、大肠癌的新进展2004,人群（流行病学） 病因 发病 肿瘤患者 诊断 治疗 随访 组织 细胞 （病理学） 亚细胞 分子生物学,肿瘤患者,中国卫生环境的变化,生活方式和饮食习惯的改变 人们平均寿命的延长 医学科学的发展 医疗设备的改善,中国疾病发病趋势,疾病谱的改变 肿瘤谱的改变 肿瘤类型谱的改变,因应变化对策,改变医院科室设置 医院 改变科研选题和投资方向 改变医生 床位设置 医生 改变学习和研究重点 改变临床思维重点,大肠癌的发病现状,世界第三位的恶性肿瘤 发达国家第二位的恶性肿瘤 中国第四位的恶性肿瘤 上海市第三位的恶性肿瘤,上海市大肠癌发病变化趋势,年份 上海市大肠癌粗发病率 1962年
2、 8.7/10万 1989年 28.2/10万 1995年 31.96/10万 1999年 男43.4/10万 女39.3/10万,中国大肠癌的特点(80s),发病年龄提前(平均年龄45岁） 低位大肠癌发病率高（直肠癌75%） 合并血吸虫常见 恶性程度高类型肠癌比例高 合并肝转移相对较少,大肠癌的变化趋势,发病年龄上升（上海市61岁） 发病部位上升（上海市结肠癌61%） 合并血吸虫少见 肿瘤类型变化 合并肝转移常见,大肠癌的分类,遗传性大肠癌： 家族性腺瘤病05-1% 遗传性非腺瘤性结直肠癌5-10% 非遗传性大肠癌：（散发性肠癌）,大肠癌基因分类,APC途径大肠癌 大肠癌家族性腺瘤病 APC
3、途径散发性大肠癌 MMR途径大肠癌 遗传性非腺瘤病性大肠癌 MMR途径散发大肠癌 其它途径大肠癌?,遗传性大肠肿瘤,家族性腺瘤病 遗传性非腺瘤病性大肠癌 其他遗传性大肠癌 大肠癌的家族聚集现象,遗传性大肠肿瘤,家族性腺瘤病(0.5-1%) 遗传性非腺瘤病性大肠癌(5-10%) 其他遗传性大肠癌 大肠癌的家族聚集现象,大肠癌家族史,10-15%的大肠癌患者有家族史 有大肠癌家族史者CF腺瘤检出率 21-40% 英国Lovett报道： 普通 人群大肠癌发病率：1/50 一个一级亲患大肠癌危险性升至1/17 一个一级/二级亲患CRC危险性升至1/12 一个一级亲在45岁前患CRC危险性升至1/10
4、二个一级亲患CRC危险性升至1/6,家族性腺瘤病的临床特点,常染色体显性遗传性疾病 新生儿1/10000发病率 第5号染色体APC基因突变引起 出现大肠息肉年龄为16岁 所有患者35岁时均表现为腺瘤病 大肠腺瘤终生癌变率为100%,家族性腺瘤病的大肠外病变,50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变 90%的FAP患十二指肠腺瘤，10%癌变，大多发生在壶腹周围，50%于十二指肠乳头 可合并其他小肠腺瘤，癌变很少,FAP的临床处理,手术治疗： 全大肠切除 次全大肠切除 注 意 ： 十二指肠镜检 药物治疗： 舒林酸 西乐保,特殊型FAP,Gardner综合征 国外多见，国内少见 合并肠外病变
5、 肠外病变有：硬纤维瘤 骨瘤 皮肤软组织肿瘤 等,特殊型FAP,Turcot综合征 合并中枢神经系统肿瘤 中枢神经系统肿瘤有： 成神经管细胞瘤 退行性星形细胞瘤 室管膜瘤,特殊型FAP,衰退性腺瘤病 AAPC 特征：腺瘤数量少 70%局限于脾区 腺瘤直径几乎都小于1CM 肠癌的平均年龄50岁,遗传性非腺瘤性结直肠癌,诊断标准（Amsterdam标准） 1）同一家族有3例大肠癌发病， 其中一人是另二人的一级亲。 2）至少连续二代发病 3）其中一人发病年龄小于50岁,不同诊断标准差别,连续调查392例大肠癌病例结果： Amsterdam 诊断标准 10例（2.6%) HNPCC 改良标准 10例
6、(2.6%) 日本HNPCC诊断标准 24例 (6.3%) HNPCC改良标准（加胃癌、肝癌）34例（8.7%),HNPCC的临床特点,常染色体显性遗传性疾病 外显率为80-90% 发病年龄轻 右半结肠癌常见(60%) 同时和异时多原发大肠癌多见 对一些化疗药耐药,HNPCC的病理特点,低分化癌多 粘液腺癌多见 Crohn”s病样淋巴反应多见 肿瘤病期早 肿瘤预后较好,MMR途径散发大肠癌临床特点,发病年龄早 结肠癌常见 多原发肠癌常见 预后较好 化疗耐药？,HNPCC的治疗,外科治疗：大肠癌根治术 次全大肠切除 化学治疗：大多化疗药物不敏感 乐沙定、CPT-11敏感,肿瘤的术前诊断,定位诊断
7、： 解剖部位 相邻关系 远处转移 定性诊断： 是不是肿瘤 是不是恶性肿瘤 恶性肿瘤的类型 定量诊断： 肿瘤的大小 肿瘤的重量,多原发大肠肿瘤,同时多原发大肠癌3-7% 异时多原发大肠癌5-8% 大肠癌同时合并腺瘤83-256% 大肠癌异时发生腺瘤26% 大肠同时多原发腺瘤20-50% 大肠异时多原发腺瘤30%,多原发大肠肿瘤临床意义,诊断准确（钡灌肠-CF-乙结镜） 处理合理（根治-次全切除-局切） 随访及时（间隔-长期-发病率）,大肠腺瘤,80%大肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的 大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类 腺瘤性息肉占70-80% 腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型 管状70%；混合20%
8、；绒毛状10%。,大肠腺瘤癌变的处理,管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M，如无切缘近/血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。 绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M，需根治性手术。 混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤,中低位直肠癌的困难点,肛门改道 排尿及性功能损害 术后盆腔复发率高,直肠癌术后复发的相关因素,非手术：术前放化疗 术后放化疗 手 术：肿瘤下切缘 侧方淋巴结清扫 全系膜切除 术中无瘤技术,直肠癌下切端距离,术中肿瘤下缘的判断 术中肿瘤远端距离的测量 标本切下时的距离 手术结束时的距离 标本固定后的距离,影响肿瘤下切端距离的因素,肿瘤生长方式 肿瘤的恶性程度
9、肿瘤的大小 肿瘤的浸润深度,直肠癌的全系膜切除,直肠系膜的概念： 是指包绕直肠后2/3的半月状潜在系膜结 构，其后方以骶前间隙为界。下方达提肛肌。 全系膜切除： 是指切除全部肿瘤下方系膜或切除肿瘤下方系膜超过5CM,直肠癌保肛的影响因素,肿瘤距肛门距离 肿瘤恶性程度 肿瘤生长方式 肿瘤大小 患者肥胖程度 性别和骨盆类型 吻合技术和吻合器使用,右半结肠切除的改进,右半结肠切除： 传统法 肿瘤根治法 肿瘤根治改良法,右半结肠改良根治切除法,大网膜切除 沿肠系膜上血管切除 胰头和钩突区的清扫 自内向外的切除 肾周脂肪切除（肝区） 腹膜后脂肪的清除（升结肠） 手术的无瘤技术,大肠癌肝转移的诊治,肝脏：
10、CRC最常见的转移器官 50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏,肝转移的手术治疗,10-20%的患者可以进行一期肝切除 肝转移手术后的5YRS为23-39% 60-70%的切除患者会出现复发 10-25%的患者可进行再切除 再次切除的生存与初次切除相似,大肠癌肝转移的切除原则,切除所有肿瘤 手术安全切缘大于等于 1CM 保留30%以上正常肝组织,肝转移化疗后的再手术,转移性肝癌大多不能切除 有效的化疗可以减少肿瘤负荷 肿瘤体积的缩小可达53% 二期切除可达到51%的切除率 文献报道可达到50%的5年生存率 主要药物：希罗达，乐
11、沙定，CPT-11,大肠癌的综合治疗,大肠癌的外科治疗以达极限 进一步提高生存须进行综合治疗 综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生物学特点，分期，进行多学科治疗计划设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化，个体化。 综合治疗主要手段有：手术，化疗，放疗，其他治疗。,大肠癌放射治疗,大肠癌的放疗主要用于直肠癌 直肠癌的放疗分为：术前、术中、术后 放疗可以减少播散、增加切除、改善予后,直肠癌的放疗,术前：肿瘤较大，有浸润 放射剂量4000RAD 化学治疗二疗程 术后：肿瘤未切除、切缘较近、 切缘阳性 、 肿瘤盆腔复发、 放射治疗4000-6000RAD 化学治疗,大肠癌的化疗发展,5FU为主的化疗是大肠癌
12、的主流 1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善5YRS 1990年5FU+CF方案被证明为有效方案 90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善。,大肠癌的化疗,Dukes A，B1期大肠癌症不需化疗 DukesB2, C期大肠癌需辅助化疗 Dukes D期大肠癌需姑息化疗,大肠癌化疗的分类,新辅助化疗 辅助化疗 姑息性化疗,大肠癌的化疗有效率,5Fu iv RR11% 5Fu+LD-LV RR23% 5Fu+HD-LV RR27% 5Fu civ+LV RR30%,大肠癌化疗的有效率,OXA RR15.1% Cape 25.7
13、% OXA+5Fu-LV 50-53% Iri+5Fu-LV 35-39% CAPE+OXA 50% OXA+Iri 42%,胃癌的诊断治疗 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授,胃癌的发病情况及变化趋势,胃癌是中国发病第一位恶性肿瘤 胃癌是上海发病第二位恶性肿瘤 胃癌的发病率呈稳定和下降趋势,胃的恶性肿瘤变化趋势,胃癌的发病率呈稳定和下降趋势 胃癌的高位胃体和贲门癌发病呈明显上升趋势 胃淋巴瘤发病上升 胃的间质肿瘤发病上升,近端胃癌增加,相对发病率较低的国家 发生于相对交高的社会阶层 幽门螺旋菌所起的作用较小 非正倍体.常见恶性程度高 早期播散.愈后较差,胃癌治疗现状,总五年生存率: 15-20%
14、局限于胃: 55% 区域淋巴结转移: 20% 远处转移: 3%,胃癌的外科治疗现状,76年以前 近年 胃癌手术率 81.8 % 95.2% 胃癌切除率 49.7 % 76.9% 胃癌根切率 23.0% 60.9%,胃癌的外科治疗预后,总体胃癌五年生存率 20-30% 胃癌根切五年生存率 37.7-53% 早期胃癌的五年生存率 90-95%,胃癌的TNM分期,期别 百分比 五年生存 一期 5-10% 80-90% 二期 25-30% 60-65% 三期 25-30% 20-30% 四期 30-40% 3%,胃癌的外科治疗,早期胃癌的外科处理 进展期胃癌的外科处理 晚期胃癌的外科处理,胃癌的分期变化（WHO2000）,T1-4：粘膜及粘膜下、肌层、浆膜、邻近器官 N1-3：1-6； 7-15； 15 M0-1：无、有淋巴结转移,早期胃癌的概念,早期胃癌是指： 胃癌组织侵犯不超过黏膜下层， 未侵犯肌层者（不管淋巴结有 无侵犯）。,早期胃癌的诊断,症状：轻微，不稳定，或无症状 体征：多无明显体征 钡检：多无明显改变 胃镜：最有效手段,早期胃癌的淋巴结转移率,早期胃癌的平均淋巴转移率 9.9% 侵犯黏膜层的淋巴转移率 3.4% 侵犯黏膜下层的淋巴转移率 33.1% 浅表广泛型的
