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1、【5A文】示范安安全事故典型案例分析,上海11.15教师公寓特大火灾事故,2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行外墙保温改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。,一、事故介绍,第四章：典型事故案例分析,1.直接原因 （1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上。 （2）工程中所采用的聚
2、氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。 用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于B2级。而按照标准，B2级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格.,二、事故原因分析,事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。,第四章：典型事故案例分析,2.根本原因 （1）装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。,第四章：典型事故案例分析,（2）施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 （3）事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，易燃的尼龙防护网和脚手架上的
3、毛竹片导致大火迅速蔓延。 （4）监理单位、施工单位、建设单位存在隶属关系、相互配合共同牟利 ，项目负责人、安全员、监理没有按规定履行职责。 （5）政府部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出现。,第四章：典型事故案例分析,三、责任认定及处理（部分人员）,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,四、判罚依据,中华人民共和国安全生产法中华人民共和国主席令70号 建设工程安全生产管理条例中华人民共和国国务院令第393号 生产安全事故报告和调查处理条例中华人民共和国国务院令第493号 国务
4、院关于特大安全事故行政责任追究的规定国务院令第302号,第四章：典型事故案例分析,天津港“8.12”特别重大火灾爆炸事故,2015年8月12日23时20分左右，天津港国际物流中心区域内瑞海公司所属危险品仓库(系民营企业)发生爆炸。爆炸火光冲天，引发的烟尘高达数十米，伤亡惨重，在灭火过程中发生2次爆炸，导致部分现场人员被困，目前仍在全力搜救。相关企业负责人已被控制。截至18日9时，遇难114人，确认身份83人，其中公安消防18人，港务消防32人，民警6人，其他人员27人，未确认身份31人。由于遇难者身份确认人数增加，失联人数降为57人，公安消防6人，港务消防46，民警5人。,（一）事故发生经过,
5、第四章：典型事故案例分析,从这次爆炸第一时间传来的现场视频看，距离爆心1.5km左右的拍摄者能感受到明显的震感，导致手机无法拿稳而落地；而在距离爆炸现场1km左右的拍摄者更是直接被爆炸冲击波掀翻在地，画面中还能看到冲击波的摧毁效果。,第四章：典型事故案例分析,而在爆炸后方圆几公里范围内的图片中，即使是距离爆心3km以上的诸多建筑物表层都在爆轰波的作用下遭到严重毁坏，距离爆心1km处的玻璃碎片甚至还能侵彻入水泥墙，已经等同于武器爆炸产生的毁伤半径概念,第四章：典型事故案例分析,在规模庞大的货物堆放场，由于货品流动性大，一般化工品与危险化工品往往会有码放在一起的可能性，加上边上还有汽车等同样易爆的
6、机电产品，如果在管理上不勤加注意，易燃易爆的隐患非常严重。,第四章：典型事故案例分析,而根据现场消防指挥部消息，已经能确定堆放场存放着硝酸钾、硝酸钠等硝酸盐物质，这都是常温环境下的良好氧化剂，加上现场还有遇水后会产生反应释放氢气并释放大量热的钠，所以爆炸后产生效果犹如火箭燃料爆炸一般。,第四章：典型事故案例分析,所以，这次灾难的责任很大程度在于码头管理者的责任缺失，在消防队前来救灾时更是根本不知道现场危险品的具体数量和位置，无法向消防队告知哪里的货物不可用水去救火，间接导致了救火工作遭遇严重伤亡等阻碍情况。,第四章：典型事故案例分析,中交四航局东莞“413”起重机倾覆重大事故,一、事故简介 2
7、016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员18人死亡、
8、33人受伤，直接经济损失1861万元。,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,二、原因分析 经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。 通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是： 1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭； 2.起重机夹轨器处于非工作状态； 3.起重机受风力作用，移动速度
9、逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆； 4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。,第四章：典型事故案例分析,间接原因： 1. 新侨公司特种设备使用管理不到位。 2. 东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。 3. 四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对
10、灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。,第四章：典型事故案例分析,4. 中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。 5. 东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。,第四章：典型事故案例分析,6. 东莞市麻涌镇经
11、济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。 7. 东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，
12、存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。,第四章：典型事故案例分析,中交三航局响水风电5.12水上交通事故,一、事故介绍 2016年5月12日11时45分，中交三航局江苏分公司租赁用于配合响水近海风电项目施工的“宝隆706”，在北纬343105;东经1200017附近海域与“灌云渔60210”发生碰撞。事故造成“灌云渔60210”沉没，船上15人全部落水，其中8人获救，7人失踪（经打捞搜寻，5月12日下午搜寻到4具遗体，5月13日晚上21时，又搜寻到2具遗体，5月28日在连云港徐圩海域发现最后1名失踪者的遗体）。5.12事故共造成7人死亡，构成较大等级水上交通事故。,第四章：典型事故案例分析
13、,事故现场救援,现场救援,第四章：典型事故案例分析,事故船舶打捞出水,事故船舶整体打捞出水,第四章：典型事故案例分析,二、原因分析 依据现场事故模拟、气象情况和对人员的询问、查询相关证书资料等，从物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷等三个方面初步分析本次事故原因。 1、灌云渔60210船老大操作不当是本起事故发生的直接原因。 灌云渔60210在驶离宝隆706时，未与宝隆706进行沟通协调，未告知宝隆706其操作意图，也未通知宝隆706停车减速使其能够安全离开。在行驶初期，灌云渔60210受到宝隆706行驶产生的船间波浪阻遏效应，因而加速不易。灌云渔60210进一步加速前冲后，受到船吸效应而
14、发生显著偏转，加之在涨潮流顶流的作用下，迅速右转以至打横，在宝隆706前行推压下瞬间发生侧翻。因此灌云渔60210在驶离宝隆706过程中，未考虑当时环境，采取了不安全的驶离动作是本起事故发生的直接原因。,第四章：典型事故案例分析,2、拖带船组（宝隆706、主拖建瑞188、辅助拖滨舟工2）疏忽了望是本次事故发生的原因。 拖带船组未能及时发现和掌握灌云渔60210的驶离行为，在船舶航行过程中，疏于了望观察，未能采取适当措施配合灌云渔60210驶离是本起事故发生的原因。 3、渔船违规载客。 灌云渔60210违反中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例，未经渔政监督管理机关批准，进行水上水下施工作业；非
15、交通船载客，违反了中交三航局安全管理制度和三航江苏分公司租赁船舶安全管理规定，灌云渔60210船载13名作业人员是造成本次事故7人死亡发生的原因。,第四章：典型事故案例分析,本起事故的间接原因有： 1、灌云渔60210船员证书不适任。 灌云渔60210船老大仅经过了渔船船员基本知识安全培训，只能在渔业船舶上从事普通船员工作，无三级船长证书及渔船驾驶适任证书,违规操作渔船。 2、分包队伍劳动纪律松懈。 5月12日上午10许，劳务分包队长王恒平接到项目部生产调度陈学才的通知“施工人员不要走，等13日下午风停息了及时进场施工”，虽然王恒平将项目部的通知要求传达到现场班组长，但仍然有13人随同灌云渔6
16、0210离开。分包队伍管理不严、现场劳动纪律松懈是造成本起事故人员死亡的原因。,第四章：典型事故案例分析,3、安全技术交底针对性不强。 项目部在对施工作业船舶灌云渔60210交底时,未能突出其应有的特点和相关操作、管理的重点和注意事项，交底针对性不强，不能起到指导现场施工和管理的作用。对灌云渔60210的交底中未明确告知不得载人，对海上作业人员的交底也未明确告知“不得搭乘非交通船”。 4、责任制不健全，责任落实不到位。 项目部安全生产责任制未做到“横向倒边、纵向到底”的全覆盖，安全生产责任制未涵盖项目施工安全生产工作的全部内容，如“办理水上水下活动许可”没有明确责任部门和人员。,第四章：典型事故案例分析,5、安全检查不到位。 项目部现场施工人员、安全管理人员对渔船载人的行为管理不力，项目部检查记录中从未有“制止渔船载人的行为”的记录。 6、项目部对进场船舶控制不严。 灌云渔60210进场后，项目部设备部、工程部和安健环部对其进场验收并有书面记录，根据中华人民共和国海洋渔业船员发证规定（农业部令第61号，2006年3月27日）的规定，灌
