《呼吸系统症状学》ppt课件

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1、小儿呼吸系统症状学,自贡市第一人民医院儿科 王红宇,一 发热 二 咳嗽 三 喘息 四 呼吸困难,一 发热,一般概念 定义 发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。 当小儿肛温37.8 ，或舌下温度37.5 ，腋下温度37.4 即为发热。目前以腋温为标准，但肛温准确性好。,发热是儿科临床最常见的症状之一。正常小儿体温可波动于一定范围。 影响体温的因素：高温环境，过分保暖，新生儿，早产儿哭吵，喂奶，运动等。不超过正常1。,发热分类,时间 短期发热: 发热时间持续2周以内 长期发热: 发热时间持续2周以上 热型: 稽留

2、热、弛张热、间歇热、 双峰热、不规则热、波浪热、双相热等。, 体温状况： 低热：37338； 中等度热：38139； 高热：39141； 超高热：41以上； 体温不升：低于35 。,病因,感染性疾病 最常见病因。局部，全身。 病毒：呼吸道感染，肠炎，传单，病脑，乙脑，肝炎，艾滋病等。 细菌：呼吸道感染，肠炎，尿路感染，中耳炎，败血症，心内膜炎，化脑，皮肤局部化脓等。 真菌：新隐球菌脑膜炎，肺炎，真菌性败血症，阴道炎等。,支原体：支原体肺炎（发热，持续剧烈咳嗽，同间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周之

3、久。）结膜炎，成人生殖器感染。 衣原体：肺炎，结膜炎，尿道炎 立克次体：斑疹伤寒 螺旋体：梅毒，回归热、钩端螺旋体病、莱姆病。 寄生虫 ：疟疾，滴虫，血吸虫，肺吸虫等。,非感染性疾病 结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热，幼年类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，结节性脂腹炎，药物过敏，嗜酸性粒细胞增多症，血清病。 肿瘤与血液病：恶性肿瘤，白血病，霍奇金病，恶网，恶组等。 免疫缺陷病：先天性低丙种球蛋白血症，丙种球蛋白亚型缺乏症，胸腺发育障碍，慢性肉芽肿性疾病，艾滋病，脾发育不良等。,产热散热平衡失调：癫痫持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。 体温中枢调节失常：暑热症、颅脑损伤、脑瘤、脑

4、发育不全、蛛网膜下腔出血等。 组织破坏和、或坏死：严重损伤如大手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。,诊断和鉴别诊断,发热是一个症状学诊断。病因诊断是重点难点。 诊断步骤 病史： 年龄、起病缓急、病程、有无畏寒或寒战、大汗、伴随症状如头痛、腹痛、胸痛、关节痛、咳痰、咯血、便秘、腹泻、尿频尿痛。传染病接触史、疫水接触史、手术史。,年龄 新生儿：急性感染：肺炎、脐炎、脓疱疮、结膜炎、败血症，捂被等。 婴幼儿：急性感染：呼吸道、中耳炎、消化道、败血症、化脑，肺结核、结核性脑膜炎，白血病、淋巴瘤。 儿童：急性感染、慢性感染、结缔组织病、传染病等。,季节和流行病学史 春季：各种传染病：麻疹、风疹，流脑

5、及腮腺炎（冬春季）等。 夏秋季：痢疾、伤寒、副伤寒、疟疾、乙脑等。 是否接触动物 是否去过疫区,既往史 风心、先心感染性心内膜炎 金葡败慢性肺炎肺脓肿、支扩 败血症迁延性脓肿：肝脓肿、 纵隔脓肿,热型对诊断的意义 稽留热：发热持续在39以上，每日体温波动在1以内。可持续数天或数周。多见于伤寒、副伤寒、鼠伤感、金葡菌、大叶性肺炎等。 持张热：每日体温波动在2以上。败血症、局灶性化脓性感染、风湿热、幼年性内风关、结核病等。 间歇热 ：发热39以上，经数小时下降至正常，经1至数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟等。,双峰热： 在24小时内有两次波动，形成双峰。多见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟原虫、大

6、肠杆菌败血症等。 不规则热： 体温变动极不规则，高热持续时间不定，每日体温波动的范围也不定。此种热型可见于风湿热、脓毒败血症、结核病、支气管炎、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾免疫缺陷病反复感染等。,波浪热 体温数天内逐渐升高达39或以上，数日后体温逐渐下降至低热或正常水平，经一段时间间歇后又逐渐上升，如此反复多次程波浪式。可见于布氏杆菌病、霍杰金、周期热。 长期低热 慢性感染：结核病、慢性扁桃体炎、鼻窦炎、慢性肾盂肾炎等。,发热伴随的症状和体征,伴咳嗽、气急、发绀呼吸系统疾病 伴颅压增高、脑膜刺激征、头痛、呕吐、惊厥、昏迷中枢神经系统感染、颅内出血、脑瘤 伴畏寒、寒战细菌感染：败血症、

7、感染性心内膜炎； 伴关节肿痛、心脏杂音、心律失常风湿热、内风湿性关节炎 伴尿急尿痛、尿频泌尿系统感染,长期发热伴皮疹类风湿性关节炎全身型；出血性皮疹败血症、白血病、感染性心内膜炎、郎格罕组织细胞增生症；玫瑰疹伤寒，风湿热，系统性红斑狼疮等。 伴盗汗结核，热退后大汗疟疾，少汗或无汗暑热症、外胚层发育不良。 伴淋巴结肿大 局部淋巴结肿大炎症、淋巴结结核、川崎病等。全身淋巴结肿大传单、白血病、系统性红斑狼疮、霍杰金等。,伴肝脾肿大 肝脾肿大随热程进展败血症、伤寒、副伤寒、疟疾 肝脾肿大合并淋巴结肿大布氏杆菌病、白血病、郎格罕组织细胞增生症 以肝大为主病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、血吸虫病等。 以

8、脾大为主慢性白血病、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、黑热病等。 合并黄疸病毒性肝炎、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病、疟疾等。,长期发热伴多系统损害结缔组织病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等。,体格检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、热型。意识状态、黄疸、贫血、皮疹、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大、关节肿痛、肺部体征、心脏杂音、肝脾肿大等。 实验室检查： 血常规，尿常规，尿培养，大便培养，血片查疟原虫、回归热螺旋体、狼疮细胞、伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体等血清免疫学，血培养、脑脊液常规、骨髓常规及培养结核菌素皮试等。,器械检查 x片（胸片、腹片）、胃肠钡餐、B超、浆膜腔积液、深部脓肿诊断性穿刺等。 诊断

9、性治疗 部分可疑病例，如疟疾、结核、伤寒、结缔组织病、败血症等诊断困难, 治疗 病因治疗 诊断性治疗 可疑病例：结核、疟疾、伤寒、结缔组织病、败血症等,二 咳嗽, 一般概念 定义 咳嗽是机体通过复杂的反射过程完成的保护性呼吸反射动作。是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物。 通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或有害因子。但频繁剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血、喉痛、音哑、呼吸肌痛，影响患者工作，生活和社会活动，造成严重的影响。,呼吸病学分会哮喘学组相关 专家于2005年共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，

10、并于2009年颁布。新增了亚急性（病程38周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽 的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义， 按性质分为干咳和湿咳。,分类 按病程分为3类： 急性咳嗽（3周）、 亚急性咳嗽（38周） 慢性咳嗽（8周）。 按性质分为2类： 干咳：咳嗽无痰或痰很少。见于急性咽炎、喉炎、急支炎初期、胸膜炎、轻症结核。 湿咳：咳嗽伴有痰液。见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、空洞性肺结核。, 病因,呼吸道疾病： 感染最常见：上感、支气管炎、肺炎； 过敏：过敏性咳嗽、哮喘、过敏性鼻炎； 理化因素：气雾、吸入异物、呕吐物刺激，胃食道返流、气道受压或牵拉。 胸膜疾病：胸膜炎、气胸、支气管胸膜瘘。

11、,心脏疾病：左心衰所致肺淤血、肺水肿、肺栓塞；心包炎、心包积液、常因迷走神经心支受刺激、喉返神经受压咳嗽。 先天性疾病：支气管囊肿、支气管扩张、血管环、支气管肺发育不良、膈疝，气管食管瘘。 其他：神经性咳嗽、癌症肺转移、胸骨后甲状腺肿大、外耳道病、血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应,诊断思路,病史及特点 起病缓急、咳嗽时间及特征：急性轻咳全身症状轻上感、支气管炎；急性刺激性呛咳气管异物、气道受压；急性犬吠样或嘶哑性咳嗽急性喉炎、喉支气管炎；慢性干咳慢性咽炎、支气管炎；慢性刺激性干咳早晚明显，运动、感冒后或呼吸干气味后重咳嗽变异性哮喘。,临床症状及肺部体征： 上感、急支炎轻咳，一般情况好，肺部呼吸

12、音粗，不固定的干湿罗音 支气管肺炎咳嗽明显，早期干咳后期有痰，可发热，肺部可闻固定细湿罗音 伴随症状 急性咳嗽伴高热支气管肺炎 咳嗽伴胸痛胸膜炎、大叶性肺炎 反复咳嗽伴大量浓痰肺脓肿、支扩 伴哮喘小儿哮喘、毛支炎、喘支炎、气管异物伴血痰急性左心衰、肺栓塞,实验室检查,肺部X线透视及摄片 胸部CT、MRI检查 纤支镜 痰液或支气管肺泡灌洗液检测,治疗原则,病因治疗 原发病的治疗 对症治疗 镇咳、祛痰、湿化、雾化等 其他治疗 如气管镜取异物、肿瘤摘除等, 急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒 a 诊断标准： 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。,b普

13、通感冒的治疗原则：,治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 （1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。 （2）退热药物：解热镇痛药类。 （3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。 （4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。,在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗,急性支气管炎 定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一

14、般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,诊断： 诊断主要依据临床表现。 治疗： 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物,亚急性咳嗽的诊断与治疗 在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。 感染后咳嗽临床表现： 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。,感冒后咳嗽诊断 在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具

15、体标准。 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感冒后咳嗽治疗： a 抗菌药物治疗无效。 b 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 c 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d。,常见慢性咳嗽,病因 咳嗽变异性哮喘（CVA）： 定义 CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗： CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。,上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） 定义 鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激