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1、宫腔镜检查技术在妇科 领域的应用,昌吉市人民医院妇科 张志英,优点： 非常直观 不开腹，无切口 创伤小，恢复快,宫腔镜的发展史 1963年用镜反射烛光通过腹壁子宫镜 1869年将膀胱镜改进生产第一个宫腔镜 1914年使用内光源及水灌流系统 1925年使用注射器C02、膨宫 1952年使用不光光导纤维 1968年冷光源、凹面镜 1971年气体宫腔镜带C02充气机 1992年妇科手术专用宫腔镜问世,在我国，宫腔镜技术起步较晚，但发展迅速。早在20世纪50年代末，我国已有医技人员开始探索和研制宫腔镜。1958年解放军202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行活体观察。1976年临床试用硬性直管型前斜式宫腔镜
2、，效果满意。1981年冯缵冲等首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜治疗病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年北京复兴医院夏恩兰开展了电切割宫腔镜手术取得成功，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，对促进我国官腔镜手术起着积极而广泛的推动作用。,宫腔镜检查镜的设备器械 1、硬管型宫腔镜 2、软管型宫腔镜 附件 1膨宫装置 2膨宫介质,硬管型宫腔镜光学视管 为一组透像镜片组成的窥镜，视角0-30度，视野角60-90角，物镜与物像间距离越大，放大倍数越小 作用：内有光导纤维，经连接导管束，能照亮宫腔。 硬管型宫腔镜鞘套 作用：膨宫介质经鞘套与光学视管间的腔隙注入宫腔。 液体膨宫又分连续
3、灌注或间段灌注两种。前者有灌水孔和出水孔，后者只有注水孔。,软管型宫腔镜 物镜在于尖端，尖端2cm可以弯曲，插入 10cm有刻度，近目镜端手持部分有操作杆，向上下推动时，尖端向左右弯曲100-200度。,附 件 冷光源：有卤素灯和氙灯，经反光凹面镜来聚集汇成强光束，通过光导纤维组成的光缆，传到镜体前方，为观察部位提供良好的照明。 气体膨宫：自动二氧化碳膨宫机 液体膨宫：可用下口瓶或输液瓶连接注水管，靠液面落差膨宫或用自动液体膨宫机膨宫，可设定压力和流速，使宫腔持续保持扩展状态。 图像转播： 用目镜端安装摄像机镜头，进行宫腔镜内镜的录像和电视转播。,膨 宫 液 体,I、Hyskon液： 为高粘稠
4、度膨宫液，是32右旋糖酐-70与10的葡萄糖的混合液 优点：粘度大，用量少，不易与血液，粘液相混溶，尤适于子宫出血的病人 缺点：价格昂贵，清洗困难，并有发生过敏反应。 2、生理盐水 其折射指数137，为等渗液， 优点：易于冲洗宫腔内碎片和血块， 缺点：粘稠度差，易与血液混合，防碍视线，影响检查。 3、5的葡萄糖 粘稠性高，视野清晰，但使用时器械手套表面发粘，产生不好的感觉。,异常子宫出血、宫内占位、宫内节育环异位、B超发现异常宫腔回声和/或占位、异常HSG(输卵管碘油造影) 诊断并分离宫腔粘连、检查多次习惯性流产和妊娠失败的宫颈管或宫内原因。 检查与妊娠有关的疾病，如不全流产，胎盘或胎骨残留，
5、葡萄胎，绒癌等，检查幼女阴道异物及恶性肿瘤。,宫腔镜的适应症,宫腔镜的适应症,早期诊断子宫颈癌和子宫内膜癌。宫腔镜手术后的疗效观察，评估药物对子宫内膜的影响，经宫腔镜放置输卵管镜检查输卵管异常。,宫腔镜检查的禁忌症,盆腔感染：急性或亚急性生殖炎症、大量子宫山血、近期子宫穿孔、要求继续妊娠者，患有严重的内科疾患，难以耐受宫腔镜检查者，血液系统疾病之后续治疗者生殖道结核，未经抗痨治疗者、浸润性宫颈癌。,宫腔镜检查方法,消 毒 器 械： 1、摄像机镜头用75的酒精纱布擦试 2、其他器械均可浸泡或熏蒸消毒。 浸泡熏蒸消毒方法 2的戊二醛浸泡，消毒20分钟，使用前用生理盐水冲去消毒液。 40的甲醛熏蒸，
6、消毒箱内每格放200ml 40的甲醛， 同时分别放同量的水，以利甲醛的有效辉发，消毒12小时以上。 灭菌王浸泡：一份灭菌王加两份蒸馏水，消毒15分钟，使用前后用灭菌盐水冲洗消毒液。,宫腔镜检查方法,检 查 时 间 1、月经干净后3-5天，子宫内膜增生早期宫腔内病变容易暴露观察满意。 2、不规则流血者止血后可检查。 3、出血期必须检查者，需抗生素治疗3天后进行。 麻 醉 及 镇 痛 1、消炎痛栓 2、宫颈旁神经阻滞麻醉 3、宫颈管，粘膜表面麻醉 4、子宫内膜喷淋麻醉,宫腔镜检查方法,操 作 步 骤 1 截石位，消毒，扩张宫颈，探查宫腔深度和方向 操 作 步 骤 2 宫腔镜缓慢置入宫腔 注放膨宫液
7、，膨宫压力10-15kpa 宫腔充盈后，转动镜体观察,宫腔镜检查方法,观 察 方 法 观察顺序：宫底，子宫前后左右四壁，再检查子宫角及输卵管开口。 注意宫腔形态，有异常时定位活检 缓慢退出镜体时，观察宫颈内口和宫颈管,宫腔镜检查的并发症及防治,1损伤： 1) 扩宫时，易发生宫颈撕裂，子宫穿孔 预防：可疑癌瘤、结核、哺乳期、绝经后妇女可与检查前放置宫颈扩张棒。 2) 膨宫压力过高，可发生输卵管破裂，少见 预防：有控制装置可避免。 2出血： 检查后有少量出血，一周左右，可自止，出血多时，可对症处理。 3.感染： 原因：末控制炎症， 器械消毒不严格 操作无菌观念不强 严格无菌操作 避免炎症期检查,4
8、心脑综合症： 原因：由于扩宫颈、膨宫致迷走神经张力增加。表现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、心悸心率减弱 处理：吸氧对症 5二氧化碳气栓，气腹： 气栓：操作时间长，宫腔灌注量过大，过快所致，表现气憋、胸闷 处理：停止操作 吸氧、静推地塞米松5-10mg 气腹：操作时间过长，气体入腹量过多致腹胀疼痛等 处理：气体吸收后缓解 6过敏反应： 面色苍白 原因：对右旋糖酐-70过敏，表现面部皮诊，哮喘 处理：不能用Hyskon液及羧甲基纤维素钠,7.膨宫介质进入血液： 原因：短期内膨宫压力较大，介质进入宫壁血管或淋巴管，可发生严重的并发症。 子宫结核，粘膜下肌瘤，子宫内膜异常，及近期宫腔操作，有创伤史者，易
9、发生。 处理：避免过高压力,术 后 处 理 1、预防感染：适当使用抗生素 2、休息：休息一周 3、禁性生活两周 4、术后数日有微热，一周内少量出血，可 不处理,宫腔镜下正常表现,1.子宫颈管：圆或椭圆形筒状，黏膜发红（淡红、鲜红）呈纵横向走向，皱褶较多。 2.子宫颈内口：圆或椭圆形光滑整齐，内膜较子宫内膜苍白。 3.子宫腔：宫底弧形，向腔内凸，两侧角较深，子宫内膜的颜色、厚度随月经周期发生不同的变化。子宫角呈漏斗状，输卵管开口呈圆形或椭圆形。,正常的子宫内膜变化 1修复一新子宫内膜 2增生早、中期子宫内膜：厚25mm 3. 增生晚期和分泌早期子宫内膜：内膜呈息肉状突起，波浪状起伏，腺管开口凹陷
10、由为明显。 4. 分泌期子宫内膜：呈半球状或息肉样凸起，腺管开口几乎难辨。 5月经前期子宫内膜：内膜较脆易出血。 6月经期子宫内膜：可见毛糙的血管及腺体残端。,(1)修复期子宫内膜 (2)增生早中期宫内膜 子宫内膜，中厚，色紫红，皱褶较多，部分呈息肉状，可见较清晰的腺管开口。 (3)增 生 晚 期 排卵前后23天，内膜似息肉样突起，似波浪样起伏，腺管开口呈凹陷型。 (4)分泌期子宫内膜 腺体开口不清，间质水肿，内膜呈半透明样，黄红色，血管分布密，清晰可见。 (5)经前期子宫内膜 间质水肿消退，内膜重趋变薄，散在红色斑块内膜下有小血肿，内膜较脆易出血。 (6)经期子宫内膜,宫腔镜检查宫内病变并对
11、可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血的金标准。 敏感度：94.2，特异度：88.80，阴性预测值：96.3，P，1性预测值：83.1,异常子宫出血,Hunter等提山： 1绝经前、围绝经期和用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度10mm者。 2内膜活检有异常或症状复发作者或未用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度5mm时，均应作宫腔镜检查。,宫腔内其它景象,(1)出血： 血片、血丝和血块可附着子宫内膜表面或漂浮于官腔内，色泽同出血时间长短而呈暗红、鲜红，内膜下出血点或出血斑可散在出现，可呈片状，小静脉或毛细血管活动性出血，可见血液缓慢流出，小动脉呈波动状出血，出血多，与膨宫液融合一片时，导致视野模糊。 (
12、2)白色絮状粘液 (3)内 膜 碎 片 (4) 气 泡,宫腔镜下腺体开口 (1)点状腺体开口 (2)斑状腺体开口 (3)环状腺体开口,宫腔镜下异常表现,绝经后出血 子宫内膜息肉： 其形成与炎症、内分泌紊乱，特别是雌激素水平过高有关，息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜，子宫内膜局部雌、孕激素受体比例失调，可导致局部内膜呈现过度增生而形成息肉，其周围内膜往往变现为息肉样增生。 有学者提出，在切除子宫内膜息肉的同时，应将息肉旁内膜一并切除， 以减少息肉复发率。 保持切割深度和范围在肌层34mm处。对于宫角部及较大血管处，仍用滚球电极凝固，以免造成子宫穿孔及术中大出血。,内膜增生过长(息肉型)
13、 宫颈管息肉 子宫内膜囊肿,妇科的宫内病变,妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展,子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 宫腔粘连,子宫肌瘤 1. 0型：完全在官腔。 2. I、II型：一部分在壁间，一部分在宫腔 型：瘤体50在宫腔。 型：瘤体50在宫腔。 子宫内膜癌 一般情况下，使输卵管开放的最低宫腔压力为50-55mmHg。宫腔镜手术中为获得足够的操作空间，必须使宫腔充分扩张，而达到宫腔完全扩张的膨宫压力通常要达到80100mmHg。在上述设定的膨宫压力下，随手术时间延长，子宫内膜细胞向腹腔播散的概率增加。,在MORROW等报道的研究中，697例患者有腹腔细胞学结果和完整的随访资料。86例细胞阳性患者中
14、25例(29.1)肿瘤复发。而611例细胞阴性中64例(10.5)复发。在25例复发病例中17例复发位于腹膜腔外。估计阳性患者的死亡相对危险性为3(38)。 2004年RevelA认为宫腔镜不影响子宫内膜癌患者的生存预后。 2005年Yazbeck c等的多中心、大样本的临床研究数据认为宫腔镜手术不会增加子宫内膜癌细胞腹腔播散的风险。 但有研究认为，宫腔镜手术能够造成子宫内膜癌细胞的播散，而播散的癌细胞受灌流介质和腹腔液的影响，能否在腹腔内生存，到目前尚无结论。,分型 型：中央型 A型：薄膜状粘连 B则：肌纤维或结缔组织粘连 型：边缘粘连 A刑：壁架样粘连 B型：一侧宫角闭锁 级：HSG示宫腔
15、缺如 A型：宫颈粘连、内口闭锁假性粘连综合征 B型：广泛性宫腔闭锁宫腔闭锁综合征(Asherman) 宫内解剖结构和形态异常,妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展,妇科的宫内病变,节育器嵌顿 子宫内膜癌 子宫纵隔,子宫纵隔 子宫纵隔组织中平滑肌和结缔组织分布不一，纵隔组织内存在放射状动脉和扩大的毛细血管间隙，提示子宫纵隔影响妊娠的机理可能与纵隔组织结构不同于子宫肌壁有关，纵隔的存在一方面阻碍了胚胎的生长发育，同时纵隔组织中平滑肌纤维的收缩导致流产率增加，成为影响妊娠及其结局的主要原因。由于TCRS不破坏子宫肌壁的完整性，显著缩短了术后需避孕等待子宫修复的时间，而且也减少了妊娠后子宫破裂的风险。Ra
16、faelFValle提出：有症状的子宫纵隔是宫腔镜治疗的适应症。,宫腔镜检查中常见问题 1)宫腔内有较多的气泡或出血。 2)宫腔狭窄或子宫过度前倾及后屈，防碍宫腔镜进入宫腔。 3)宫口过松，膨宫液外漏，子宫膨胀不理想，视野不清。 4)宫腔内病变如内膜增生、畸形或粘连可影响全景及输卵管开口的观察。 5)快速注入多量溶液，使内膜水肿，影响观察效果。,宫腔镜检查临床应用评价,与子宫输卵管造影(HSG)比较 造影缺点： 1.假阳性征象 2.误诊：技术不同，造影剂选择及读片解释差 异，均可引起误诊。 与诊断性刮宫比较： 诊刮为盲刮，仅凭术者的感觉和经验进行，易发生漏诊，如子宫内膜病变中，特别是质地柔软的息肉，常刮不到，局限性病灶不能定位，可能漏诊。也有统计，即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率也高达20-25。,与B超检查比较 B超示子宫肌瘤时，
