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1、磁共振平台项目申请协议协 议 信 息1. 项目名称单击此处输入文字。缩写（请填写英文简称，10 个字符以内）单击此处输入文字。预期开始时间单击此处输入日期。结束时间单击此处输入日期。联 系 方 式2. 项目负责人姓名： 单击此处输入文字。职称： 单击此处输入文字。单位： 单击此处输入文字。电话： 单击此处输入文字。 传真： 单击此处输入文字。手机： 单击此处输入文字。 电子信箱： 单击此处输入文字。3. 第一联系人姓名： 单击此处输入文字。职称： 单击此处输入文字。单位： 单击此处输入文字。电话： 单击此处输入文字。 传真： 单击此处输入文字。手机： 单击此处输入文字。 电子信箱： 单击此处输
2、入文字。经 费 信 息4. 项目经费信息如果项目使用清华大学经费，请提供下列信息清华大学经费编号： 单击此处输入文字。 经费名称： 单击此处输入文字。资金来源： 单击此处输入文字。起始日期： 单击此处输入文字。 结束日期： 单击此处输入文字。如果资助项目不隶属于清华大学,请提供以下信息单位名称： 单击此处输入文字。项目名称： 单击此处输入文字。 经费总额： 单击此处输入文字。付款方式： 现金 支票 转账磁共振平台项目申请协议项 目 信 息5. 简要概述此项目 a) 目标单击此处输入文字。b) 研究计划单击此处输入文字。c) 项目中用到的磁共振成像序列及图像处理方法单击此处输入文字。是否需要开发
3、成像序列时间(4 小时)？ 是 否磁共振平台项目申请协议Attachment E CBIC MRI Procedures磁 共 振 成 像 程 序6. 此次研究是否有人体试验？（如果是，请填写下表） 是 否受试类型： 健康志愿者 病人 病人类型：单击此处输入文字。伦理委员会：单击此处输入文字。 审查号：单击此处输入文字。 批准日期：单击此处输入日期。7. 此次研究是否有活体动物实验？ （如果是，请填写下表） 是 否动物福利伦理审查委员会审查号：单击此处输入文字。 批准日期：单击此处输入日期。实验中动物处理负责人：单击此处输入文字。 联系方式：单击此处输入文字。受试动物数量：单击此处输入文字。
4、物种：单击此处输入文字。 性别：单击此处输入文字。 年龄：单击此处输入文字。受试动物是否接触： 传染病病源和危害源 人体细胞或血液 病毒载体 放射性同位素注意：如果有以上任何一项请附文件说明，以防人员感染实验中是否对受试动物进行处理 (如尾静脉注射,灌注或口服药物等) 是 否(如果是请附文件说明 )是否使用其它设备： 生理监护系统 心电门控 呼吸门控 气体麻醉注意：如果使用麻醉剂请附文件说明麻醉剂名称、给药方法和药物用量8. 是否使用磁共振造影剂？（如果是，请填写下表） 是 否是否使用其他药物？ 是 否如果是请注明药物名称：单击此处输入文字。若是，是否需要 CBIR 护士进行药物注射？ 是 否
5、如果不需要，请提供注射医生姓名：单击此处输入文字。9. 是否使用 fMRI 刺激设备？ 是 否10.此次研究是否使用危险化学品，吸入性麻醉药或传染病病原体？ 是 否如果是，请在附件中写明注意事项。11. 是否自带设备到核磁共振室？（如果是，请填写下表） 是 否该设备是否与 MR 兼容？ 是 否请详列设备信息：单击此处输入文字。注意：将设备带入磁共振扫描室造成的任何损失由当事人负全责12. 预申请扫描时间和次数 注意：如果不清楚扫描次数和时间，递交申请协议前请联系 CBIR 管理员，联系邮箱：.每次扫描时间：单击此处输入文字。小时 申请扫描次数：单击此处输入文字。 次13. 在对此申请协议做出任
6、何更改风险和程序的修改前，必须请求批准。请附上批准申请书（如更换设备，使用新药物和新线圈等）。本人保证此申请协议中所提供的消息真实有效，并遵守生物医学影像中心的规章制度，同时承担此次研究相关费用。申请人签名： 日期：磁共振平台项目申请协议管理人员填写A. 收到申请时间： 项目编码 ：B. 项目类别校内项目 校外项目C. 允许使用机时类型I类机时 II类机时 III类机时D. 生物医学影像中心3T扫描仪的使用费用 ：I类机时：每次扫描时间 小时扫描次数 次单价 元II类机时：每次扫描时间 小时扫描次数 次单价 元III类机时：每次扫描时间 小时扫描次数 次单价 元成像研究总费用：预付费：E. 请中心负责人审核批准签名 日期
