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1、医院质控科 2015 年工作 总结质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2015 年质控科在医院 领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。一、积极备战二甲复审工作1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。2.增加诊疗科目：根据xx 省二级综合医院评审标准实施细则和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外
2、科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等 48 二级诊疗科目申请、申报、审核工作。3.根据xx 省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知x 卫办医（2015）x 号文、xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管
3、的通知x 卫办医政（2015）x 号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。二、加强医疗质量管理，保证医疗安全1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习 14 项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度
4、上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。3.终末质量检查：按照xx 省病历书写基本规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，
5、对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。三、落实专项检查、推广临床路径根据我院临床路径管理制度、规范 、临床路径实施计划及相关文件规定，每月对我院 55 个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。四、组织学习、加强培训认真完成 2015 年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员 546 人，完成省级、
6、市级继续教育办公室审批的 15 个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成 2016 年的继续教育项目申报工作。五、完成政府指令性工作1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据xx 市医师定期考核管理办法实施细则（试行），我院制定2015 年医师定期考核实施方案并安排部署医师定期考核的具体
7、工作、组织协调及实施。2015 年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等 101 个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共 569 人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按xx 省病历书写规范细则），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成 2015年度医师定期考核工作。2.依据2015 年城乡对口支援协议，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科
8、、急救等共 12 个专业的 20 名医师驻守 7 个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少 6 个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣传资料 2000 余份，义诊 6000 余人次。通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务
9、的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。六、存在的问题病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。 二零一五年十一月三日
