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1、组织学确诊的宫颈癌前病变 的规范化处理,宫颈癌前病变,特指组织学确诊的宫颈上皮内瘤样病变及宫颈原位腺癌（AIS） CIN可分为3级：CIN1、CIN2、CIN3 CIN分级也可采用两级分类：低等级CIN（相当于CIN1）及高等级CIN（相当于CIN2，3） 2006年ASCCP循征医学共识指南：CIN2，3为癌前病变，应治疗 细胞学LSIL组织学CIN1 细胞学HSIL组织学CIN2，3,内容简介,组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则 CIN1处理原则 CIN2，3处理原则 宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则 宫颈癌前病变治疗方法介绍 宫颈破坏性治疗 宫颈冷刀锥切术（CKC） 宫颈环电切术LE
2、EP/宫颈大环电切术LLETZ,组织学确诊的宫颈癌前病变的 处理原则,CIN1处理原则,CIN1特点,多为HPV一过性感染所致 60%病变可自然消退 30%病变持续存在 10%在2年内进展为CIN2，3,CIN1的处理原则,原则上无需治疗，临床观察 细胞学HSIL、AGC等经组织学诊断的CIN1处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈诊断性锥切术,细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则,阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访 阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别病变,细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织学诊断的CIN1处理原则,细胞学H
3、SIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重 阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性 观察 或诊断性锥切术 阴道镜检查不满意诊断性锥切术,CIN1的随访,目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者 方案: 6-12月重复细胞学检查 细胞学提示ASCUS，阴道镜检查 连续2次细胞学检查阴性，回归常规筛查,CIN2，3 处理原则,CIN2，3特点,多为HPV高危亚型持续感染所致 为宫颈癌前病变 10年内进展为宫颈浸润癌几率20%左右,CIN2，3处理原则,必须治疗,CIN的治疗,CIN治疗方法,破坏性治疗 冷冻 激光 电凝等 切除性治疗 环形电切术LEEP或大环电切术L
4、LETZ 冷刀锥切术CKC 激光锥切术等,治疗方案的选择原则,根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治疗者的经验等决定 治疗应个性化 阴道镜检查满意 诊断性切除术 或破坏性治疗 阴道镜检查不满意诊断性切除术 子宫全切术不应作为CIN的首选治疗风险超过受益,CIN治疗疗效,经系统回顾，各种治疗方法的疗效无明显差异， 总失败率为5-15% CIN2，3宫颈锥切术后切缘阳性或和宫颈管标本存在CIN2,3病灶，术后病变持续存在或复发的风险加大 CIN病变持续存在或复发多发生在术后2年内,治疗后随访,CIN治疗后均存在病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌风险 治疗后20年内宫颈浸润癌的发生
5、率高于普通人群，应强调长期随访,CIN2，3治疗后随访方案,间隔6月细胞学检查 或间隔6月细胞学+阴道镜检查 细胞学结果ASCUS阴道镜检查+宫颈管标本取材(宫颈管粘膜搔刮术（ECC）/宫颈管毛刷细胞学) 连续2次细胞学检查 阴性，回归每12月的 常规筛查，至少持续20年,CIN治疗后相关并发症,短期：出血、感染、损伤等 长期： 宫颈管增生、硬化、粘连, 严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等 对未来妊娠的不利影响 早产 胎膜早破 低出生体重儿等,宫颈锥切组织学诊断为AIS的 处理原则,AIS（宫颈原位腺癌）,1952年Hepler 等首次描述 极少见，但近年发病率有上升趋势 宫颈腺癌的癌前病变 与
6、HPV18的持续感染有关(25-88%) 50%合并有CIN2，3,CIN3合并AIS,AIS（宫颈原位腺癌）诊治难点,常规细胞学筛查敏感性低 病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内，或阴道镜下改变很小 病灶常向宫颈管内深部延伸，很难通过手术完全切除 病变区常呈多中心和跳跃，即使切除的标本边缘无病变也不能证实病变已被完全切除 部分病理及临床医生对AIS认识不足，导致诊断或处理延误或不彻底,AIS的临床处理原则,无生育要求者，建议行全子宫切除术 有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性处理 切缘阳性/ECC提示有CIN或AIS再次切除术，术后6月再次评估 切缘阴性，长期随访,AIS保守治疗后随
7、访,每6月联合细胞学、HPV-DNA高危亚型检测、阴道镜、ECC再评估 长期随访,AIS保守治疗疗效,系统回顾诊断性切除术后AIS持续存在、复发、浸润腺癌的几率为0-9% 切缘状况以及切除标本中宫颈管的状况是预测病灶持续存在或复发的最有用临床指标,宫颈癌前病变治疗方法介绍,宫颈破坏性治疗,宫颈破坏性治疗简介,包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。 操作简单，疗效明确 可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的CIN2，3治疗 术前须除外宫颈浸润癌 治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响，知情选择,宫颈破坏性治疗指征,病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈管的CIN2，3 细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈
8、浸润癌证据 未提示宫颈腺体非典型增生,宫颈破坏性治疗禁忌证,阴道镜检查不满意 细胞学结果或阴道镜检查可疑癌 CIN2，3治疗后病变持续存在或复发,宫颈破坏性治疗副作用,轻微的痉挛感 阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月 少量的出血，持续约1 2周,宫颈破坏性治疗后遗症,对未来妊娠可能的不利影响 早产 胎膜早破 低出生体重儿等,宫颈破坏性治疗疗效,有效率约90% 治疗后仍需长期随访,宫颈冷刀锥切术（CKC）,宫颈冷刀锥切术（CKC）简介,治疗CIN的经典方法 优点：便于病变的全面病理评价 缺点： 患者需住院治疗 需要麻醉 合并症发生率高 妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产率等）,诊断性CKC指
9、征,宫颈细胞学结果为宫颈管内膜AGC倾向瘤变型/疑为宫颈管内膜腺癌AGC者 宫颈活检疑为宫颈浸润癌者,治疗性CKC指征,CIN2，3不除外宫颈微小浸润癌 宫颈原位腺癌（AIS）,CKC手术范围,切除宫颈全部转化区 切除大部分宫颈管,宫颈冷刀锥切术（CKC）示意图,摘自苏应宽等妇产科手术彩色图谱,宫颈冷刀锥切术（CKC）,CKC副反应,出血 感染 脏器损伤等 发生几率高于宫颈破坏性治疗或LEEP/LLETZ,CKC可能的后遗症,宫颈硬化、变形 宫颈管粘膜增生 宫颈管部分或完全粘连 妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产率等） 选择前应严格掌握适应证,CKC疗效,文献报道的复发率多数6%,宫颈环电
10、切术LEEP /宫颈大环电切术LLETZ,宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ 原理,采用高频电刀，由电极尖端产生3.8MHZ的超高频（微波）电波，在接触身体的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，完成各种切割、止血,宫颈环电切术LEEP,宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ 优点,操作简单 可不需麻醉在门诊完成 术中及术后并发症相对少 花费少性价比高等 可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本 具有再诊断功能 目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗,LEEP/LLETZ诊断性锥切术指证,宫颈细胞学HSIL、阴道镜检查提示HSIL ECC提示可疑宫颈管内病变 细胞学与阴
11、道镜检查结果明显不符,LEEP/LLETZ治疗性锥切术指证,宫颈活检为CIN2,3 宫颈LEEP锥切术切缘阳性、CIN2,3持续存在6月及以上,51,LEEP/LLETZ专用电极,F30,LEEP/LLETZ示意图,LEEP/LLETZ术后宫颈外观,LEEP/LLETZ手术时机,月经干净天 除外全身器质性疾病以及生殖系统急性炎症。,LEEP/LLETZ手术范围,全部宫颈转化区 一定深度的宫颈管,LEEP/LLETZ注意事项,术中应彻底止血 术后标本的标注 术后病理与术前病理是否符合，切缘以及宫颈管有无病变,LEEP/LLETZ副作用,分泌物增多呈水样 出血几率较宫颈破坏性治疗高，但中重度出血2% 术后需使用抗生素预防生殖道感染 出现以下症状应及时就诊 分泌物多，有恶臭 阴道出血量多超过月经量 下腹严重疼痛,LEEP/LLETZ后遗症,宫颈管粘膜增生外翻 宫颈管部分或完全粘连 对未来妊娠的不利影响 早产 胎膜早破 低出生体重儿等,LEEP/LLETZ后遗症,宫颈管部分粘连,宫颈管粘连,LEEP/LLETZ疗效,文献报道为93.3% 98% 病灶持续存在或复发多在手术后年内,
