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1、脑血管疾病的治疗与预防,1953年3月5日，斯大林死于脑出血 1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世 1965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世,一、概述,脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD） 在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。 脑卒中（stroke） 急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过2
2、4 小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。,二、流行病学,图 2014美国人心脑血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）,我国城乡脑卒中发病率和死亡率,预测中国脑卒中死亡病例增加数（19902030）,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2014年文件）,2010年，全球卒中患病人数为3300万，其中1690万为首发卒中 卒中仅次于心脏病，是全球第二位死因，卒中导致的死亡率占全球总死亡率的11.13% 在美国，平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。 每100个死亡者中，就有19个是死于卒中。,中国脑卒中的流行现状, 发病率:120180/10万人口 每年新发病例:200万 死亡率:
3、80130/10万人口 每年死亡病例:150万 患病率:400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万,三、脑血管病的特点,脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高”的特点： 发病率高 死亡率高 致残率高 复发率高,发病缓急,病理性质,四、脑血管疾病的分类,症状持续时间,不同分类方法：,短暂性脑缺血发作 脑卒中,缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞） 出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）,急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血） 慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）,五、脑的血液循环脑的血液供应,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统
4、,脑底动脉环,Willis环,（前循环） 供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液,（后循环） 供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液,由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,（Willis环）,六、病因及发病机制,血管壁病变,血液流变学和血液成分异常,心脏病和血流动力学异常,高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤,高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障
5、碍、传导阻滞、风心病、房颤等,其他：颈椎病、颅外栓子,红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度； 血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常,七、脑血管疾病具有多种危险因素,肥胖,高血脂,缺乏运动,动脉粥样硬化,糖尿病,高龄,高血压,房颤,脑梗死家族史,吸烟,不可改变的危险因素,1、性别 流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。,2、年龄 CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。,3、家族倾向 有相当比例 CVD 患者家族中有多人患病 , 是否属于
6、遗传 , 目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题 ,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于 CVD 的发病率较正常对照组高 4倍。,4、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作 （TIA ）病史、季节气候变化等 虽然这些因素是不可改变的现状 ，但是可以提醒人们加以注意和防范。,可改变的危险因素, 高血压 颈动脉狭窄 血脂异常 高半胱氨酸血症 心脏病 缺乏合理运动 糖尿病 口服避孕药 吸烟 膳食营养素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA）,一、概述,短暂性脑缺血发作(trans
7、ient ischemic attack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。 症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最常不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复发作。,TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。 我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。,脑动脉粥样硬化或管腔狭窄 低血压 或血压波动 病变血管血流减少,粥样硬化斑块 （颈或颅内A，尤其A分叉处） 其他微栓子（心内附壁血栓） 动脉闭塞,颅内动脉
8、炎、 无名动脉和锁骨下动脉闭塞,脑血管狭窄或痉挛,血流动力学改变,微栓塞,颅内外动脉粥样硬化 管腔狭窄 脑供血不足 脑A受压或痉挛,其他,TIA,二、病因与发病机制,真红、血小板增多 白血病、异常蛋白血症等淤积， 血液高凝,三、临床表现-临床特点,起病及进展情况：突发，短,表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复,一般1h恢复， 最长24h,高危人群：old（50-70y），MF,高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD,四、临床表现-不同动脉系统TIA表现,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,优势半球受累可有失语,对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木,同侧单眼黑蒙或失明， 对侧瘫痪及感觉障碍,眩
9、晕、恶心呕吐、平衡失调,跌倒发作（drop attack）,短暂性全面遗忘症 （transient global amnesia，TGA）,对侧同向性偏盲,吞咽障碍、勾引不清、 共济失调、交叉性瘫痪,五、实验室及其他检查,可见颅内动狭窄,MRA,DSA,可见动脉狭窄、粥样硬化等,可明确颅内外动脉狭窄程度,其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等,TCD,可见片状缺血区,MRA：磁共振血管成像 DSA：数字减影血管造影 PET：正电子发射体层显像 TCD：经颅多普勒,六、诊断要点,主要依靠病史 中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者,七、治疗要点 治疗目的 消除病因，
10、减少及预防复发，保护脑功能,控制高血压 降低血脂和血糖 治疗心律失常 改善心功能 纠正血液成分异常 防止颈部过度活动,抗血小板聚集： 阿司匹林、氯吡格雷、 双嘧达莫、噻氯匹定 抗凝： 肝素、低分子肝素、华法林 钙拮抗剂：尼莫地平 中药：川芎、丹参、红花,适应证： 颈动脉 狭窄70% 方法： 动脉血管成形术 （PTA）， 颈动脉内膜切除术（CEA）,药物治疗,手术和介入治疗,病因治疗,脑梗死 （cerebral infarction，CI）,概述,脑梗死（cerebral infarction，CI） 又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke） 指各种原因引起脑部血液循
11、环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 占全部脑卒中的60%80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,（一）脑血栓形成 （cerebral thrombosis，CT）,即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombosis cerebral infarction）,最常见，约占全部脑梗死的60%,脑梗死,颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤,真红、血小板增多、DIC,脑动脉硬化,脑动脉炎,一、病因,二、发病机制,形成血肿 狭窄血管闭塞,坏死物质及脂质流出 形成胆固醇栓子 管腔闭塞,血小板粘附、聚集 管腔闭塞,斑块内血管破裂,斑块脱落内皮损伤,斑块
12、破裂,动脉粥样硬化基础,心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成,二、发病机制,侧枝循环代偿 获得血供 神经细胞存活并恢复功能,缺血中心区 ischemic core 缺血半暗带 ischemic penumbra,3-4周 脑组织萎缩 胶质瘢痕 中风囊,好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环20%，颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎-基底动脉,脑组织缺血、水肿、坏死、软化， 中心坏死区逐渐扩大,治疗时间窗,急性脑梗死病灶,侧枝循环无法代偿,再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内,神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药物,三、临床表现-临床
13、特点,高危人群：age，3H，AS,起病及进展情况：静，慢,表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状,与梗死部位、受损区侧枝循环等相关,发病10h或 1-2d达峰,肢体麻木、无力、TIA,偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调,头痛、恶心、意识障碍,缓慢进展型,进展型,四、临床表现-临床分型,完全型,根据起病形式和病程分：,早：6h达峰 重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷 鉴别脑出血,48h内 逐渐进展 阶梯式加重,2周后 逐渐进展 鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿,可逆性缺血性 神经功能缺失,24h 1-3w完全恢复 无后遗症,五、实验室及其他检查,血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等,头颅CT： 最常用，2
14、4h后低密度灶 MRI： 2h内即可，可发现脑干 小脑、小灶梗死 血管造影： DSA和MRA，血管病变,评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测,影像学检查,TCD,血液检查,正常CT,脑梗死后CT,六、诊断要点,中老年 动脉粥样硬化 高血压、高血脂、高血糖,静息、睡眠 前驱症状：TIA等,偏瘫、失语、感觉障碍等 数小时或数日达峰 多无意识障碍,高危因素,临床表现,起病,辅助检查,CT：低密度灶 MRI,应与脑栓塞与脑出血等鉴别！,七、治疗要点,卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗 恢复期治疗,1.急性期治疗,急性缺血性卒中（AIS）治疗的关
15、键在于尽快开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制（35h），能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。 血管内治疗方法： 动脉内溶栓 血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他办法） 血管成形术 专家共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗,1.急性期治疗,抗血小板聚集 未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷 抗凝治疗 常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林 脑保护治疗 胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温 高压氧舱治疗 中医中药治疗 丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等,1.急性期治疗,外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组织切除术, 脑室引流 颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术 早期康复治疗 良肢位的摆放 加强呼吸道管理和皮肤的管理 进行肢体被动或主动运动,2. 恢复期治疗,进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。 康复治疗 物理疗法、针灸 言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具 目标 - 出现随意运动 - 恢复日常生活活动能力,八、预后,急性期病死率约为10%，致残率达50%； 存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。 影响预后的
