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1、电气第一种工作票 NO:编号： 1工作负责人（监护人）： 班组 附页： 张 2工作班成员： 共 人 3工作地点： 4工作内容： 5计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6安全措施：下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）：已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）：应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）：编号共 组应设遮拦、应挂标示牌：
2、已设遮拦、已挂标示牌：工作票签发人：年月日时分点检签发人：年月日时分工作票接收人：年月日时分工作地点保留带电部分和补充安全措施：工作许可人： 值班负责人： 7.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）： 8许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。工作许可人： 工作负责人： 9工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 工作许可人： 10工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。工作负责人： 值长（或单元长）或值班负责人： 11检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施拆除，可以试运）12检修设备试运后，工作票所列安全
3、措施已全部执行，可以重新工作：允许试运时间：工作许可人：工作负责人：允许恢复工作时间工作许可人：工作负责人： 月 日 时 分 月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分13工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 点检验收人：工作许可人： 接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 。 值班负责人： 14备注： 电气第二种工作票NO: 编号： 1.工作负责人(监护人): 班组: 附页： 张2.工作班成员: 共 人3.工作地点: 4.工作内容： 4、计划工作时间:自 年 月 日 时 分 至 年 月
4、 日 时 分5.工作条件(停电或不停电): 6.安全措施下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写： 应做措施已做措施工作票签发人: 年 月 日 时 分点检签发人: 年 月 日 时 分7接票人签名: 接票时间: 年 月 日 时 分8.许可开工时间： 年 月 日 时 分工作许可人： 工作负责人： 9检修工作结束，经验收合格，同意结束此项检修工作，可以进行动态验收。_年_月 _日 _时 _分。工作负责人： 工作许可人： 10、接地线共 组已拆除，全部措施已恢复。 工作许可人：11检修设备试运行试运行时间（工作许可人填写）检修设备及系统试运行状况月 日 时 分至 月 日 时 分月
5、 日 时 分至 月 日 时 分12工作终结:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人： 点检验收人： 工作许可人： 备注： 工作票危险点控制措施票工作票编号： 工作内容： 工作负责人： 序号危 险 点控 制 措 施1人身伤害1.1 工作人员精神状态良好1.2 工作人员互相关心施工安全1.3 工作人员互相关 心施工安全1.4 工作负责人必须穿绝缘鞋，戴安全帽1.5 与带电设备保持足够的安全距离2火灾2.1 工作地点严禁火灾3机械伤害3.1 工作仔细认真，搬运设备轻拿轻放工作票签发人意见工作票签发人： 工作许可人补充的危险点分析： 序号危 险 点控 制
6、措 施注注注注注注作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。工作班成员签名：年 月 日电气第一种工作票安全措施附页工作负责人： 工作票编号：5、安全措施： 下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写：（1）应断开断路器和隔离开关，包括填写前已拉开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器：（1）已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器：（2）应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点）（2）已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点）：编 号共 组（3）应设遮拦、应挂标示牌：（3）已设遮拦、已挂标示牌：（4）工作地点保留带电部分和补充安全措施：工作票签发人： 工作负责人：值班负责人：工作许可人： 第 页 共 页电气第二种工作票安全措施附页班组：
