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1、1医院评审工作简 报三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版），则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款，各章节中带“” 为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。一、核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核 心条款”，带有标志（见表1）。要求必须达标。表 1 第一章至第六章各 章节的条款分布章 节 条 款 核心 条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 3
2、3 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48二 、评审 表述方式2（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A-优秀 ，B-良好 ,C-合格,D-不合格,E-不适用。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果。遵循PDCA循环原理，P即 plan，D即 do， C即 chec
3、k，A即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。结果表达如表2。表 2 标准条款的性质结 果A B C D优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA PDC PD 仅P或全无三 、评审 结果 见表 3表 3 第一章至第六章评 审结果第一章至第六章 基本标准其中，48 项核心 条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等80% 50% 10% 1O0% 60% l0%3召开“医院等级评审”集中培训2013年 1月 16日
4、 14时 30分，在医院二十一楼报告厅举行“医院等级评审”集中培训。副院长罗启德在会上作了题为“科室迎评工作准备”的培训内容。罗启德副院长从医院评审基本情况、医院评审体系介绍、评审迎检策略等三大方面对“三级综合医院评审标准实施细则”，尤其是评审表述方式 A、B、C、D、E 五档及 PDCA循环进行了详细解读。他强调，等级医院评审，必须全员参与，统一并强化认识。等级评审对医院来说是头等大事，关系到医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。 他从等级医院评审专家组的角度，结合我院的实际，从评审的方法以图文结合的形式进行了详细的讲解，向现场的医护人员
5、阐述了如何应对专家组的访谈、资料查阅、现场抽问。对医院需要的标示提出了建议，对物品、药品的摆放和储存也提出了合理的意见。此外，他还建议各科室设立便民服务项目，以不同的形式体现始终以病人为中心。在培训中，罗副院长着重提出了“等级医院评审联络员”的重要性。为切实有效地开展创建国家级优质医院工作，加强沟通联络，确保上级和医院创建工作领导小组的重要部署、指示以及各专题工作组活动开展情况及时上传下达，特设置了“等级医院评审联络员”。4通过此次培训，使我院医护人员从思想上和行动上更加积极的参加到医院等级评审的工作中。对目前存在的问题和不足进行分析、总结，持续改进，争取达到更好。为下一步等级医院评审正式迎评做好准备。
