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1、外科护理学,第三章 外科休克病人的护理,丽水学院医学院,外科休克病人的护理,教学内容 休克概述 失血性休克病人的护理 感染性休克病人的护理,外科休克病人的护理,教学目标 知识 掌握休克的概念、分类、临床表现、观察 监测和急救；休克病人主要的护理诊 断/护理问题以及相关的护理措施 熟悉休克的病理分期、治疗原则；感染性 休克的临床表现 了解休克的具体病理改变,技能 根据提供的病例学会评估一位外科的休克病人 素质 培养学生在急救时应树立“抢救生命”是第一原则的理念 感受到基础护理操作技能的水平高低在急救中的重要意义,第一节、休克的概述,概念 病因、分类 病理生理 临床表现 观察和监测 治疗原则(急救
2、) 预防,一、概念,休克是机体在受到各种有害因子作 用后出现的有效循环血量减少、组织灌 注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病 理过程。 休克是一个由多种病因引起的综合 症，是一序贯性事件。 组织灌注不足 MODS/MOF,典型表现：面色苍白、皮肤湿冷、血 压下降、心率加快、脉搏细速、尿量减少、 烦躁不安或表情淡漠，严重者昏迷等。 晕厥：短暂的心血管系统反射性调节障碍 由于血压突然降低，脑部缺血应起的暂 时性意识丧失。表现面色苍白，心率减慢， 血压下降和意识障碍。如直立性低血压，疲 劳，闷热等。,二、病因、分类,按病因学分类 一、低血容量性休克- hypovolemic shock 创伤性休克-t
3、raumatic shock 失血性休克- hemorrhagic shock 二、感染性休克- septic shock 三、心源性休克-cardiogenic shock 四、过敏性休克-anaphylactic shock 五、神经源性休克-neurogenic shock,二、病因、分类,按血流动力学分类 低排高阻型休克 低动力型休克，又称冷休克 高排低阻型休克 高动力型休克，又称暖休克,三、病理生理,微循环的变化 代谢的变化 内脏器官的继发性损害,（一）微循环改变,微循环改变在休克发生发展中具有重 要的作用，分为三期： 1.微循环收缩期-休克早期 2.微循环扩张期-休克中期 3.微循
4、环衰竭期-休克后期, 微循环“只出不进”，回心血量增加 组织细胞低灌注，导致缺血性缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正,微循环收缩期（休克早期）,微血管及毛细血管前括约肌收缩,动静脉间短路开放, 微循环“只进不出”，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，导致淤血性缺氧 回心血量降低，心排出量减少，血压下降,微循环扩张期（休克中期）,毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩,动静脉间短路进一步开放, DIC 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 休克不可逆,微循环衰竭期（休克晚期）,红细胞血小板发生凝集形成微血栓,组织细胞缺乏有效关注变性坏死,（二）代谢的改变,代谢性酸中毒 微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加
5、 微循环障碍，酸性产物不能及时清除 能量代谢障碍 无氧糖酵解、能量缺乏，分解代谢增强 细胞膜功能受损 血管通透性增加，体液分布异常 离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高 细胞器破坏，细胞组织损伤 炎症介质释放 “瀑布样”连锁放大反应,（三）内脏器官继发性损害（1）,肺-最早 肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加，通气/灌注比例失调 导致ARDS 临床上表现为 进行性呼吸困难,（三）内脏器官继发性损害（2）,肾 肾血流减少，肾小球滤过 率下降，肾小管坏死 导致ARF 临床上表现为少尿或无尿,（三）内脏器官继发性损害（3）,心脏-最迟 冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害 微循环血栓，
6、心肌灶性坏死 电解质紊乱，影响心肌功能,（三）内脏器官继发性损害（4）,脑 脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，脑水肿 临床上表现为 颅内压增高、 脑疝,（三）内脏器官继发性损害（5）,胃肠道 胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床上表现为消化道出血 粘膜屏障功能受损， 细菌和毒素移位， 败血症或脓毒血症,（三）内脏器官继发性损害（6）,肝 肝缺血、缺氧，肝小叶坏死 解毒、代谢功能受损， 内毒素血症,四、临床表现,1.休克代偿期：精神紧张、兴奋或烦躁不安皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。 2.休克抑制期：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出
7、冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。,临床表现和休克的程度,五、休克的观察和监测,（一）一般项目 1.精神意识状态：兴奋、抑制；神清、安静 2.生命体征： （1）T：多偏低，骤然400C-不良 （2）P: 早期加快，早于血压的变化 （3）R：频率或节律改变，30次/ 分-严重 （4）BP：早期脉压下降，若脉压20mmHg 、 收90mmHg是休克存在的依据,五、休克的观察和监测,休克指数=脉率/收缩压 0.5-无休克 意义 1.01.5-有休克 2.0-严重休克,五、休克的观察和监测,3.尿量： 是观察简便而
8、有效的一项指标 30ml/h-休克改善； 血压正常但尿量少比重低-可能ARF 4.末梢循环：皮肤温度、色泽,五、休克的观察和监测,（二）特殊项目 1.中心静脉压（CVP） CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反 映全身血容量与右心功能之间的关系 CVP正常值5-10cmH2O 意义：15 cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过 度收缩、肺循环阻力增高；20cmH2O时， 表示存在充血性心力衰竭,五、休克的观察和监测,2.肺毛细血管楔压（PCWP） 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，同时可测肺动脉压(PAP)，并进行血气分析，包括
9、混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2) 正常PCWP值为6-15mmHg 意义：15 mmHg时，反映左房压力增高。,五、休克的观察和监测,3.心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO可用Swan-Ganz导管测出，正常值为4-6L/min. CI是单位体表面积上的CO，正常值为 2.5-3.5L/(minm2) 休克时， CO可有不 同程度降低,五、休克的观察和监测,4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 6.DIC检测 7.胃肠粘膜内pH检测,六、休克的治疗原则（急救）,（一）紧急救治 （二）补充血容量 （三）积极处理原发病 （四）纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） （五）血管活性药
10、物的应用 （六）DIC的治疗 （七）皮质类固醇药物的应用,急救,积极处理原发伤：制动，止血等 保持呼吸道的通畅 采用休克体位，保证回心血量 头和躯干抬高20-300，下肢抬高15-200或 平卧位 及早建立静脉通道并用药维持血压 鼻管或面罩吸氧 保暖、少搬动,补充血容量,尽快建立静脉通道，必要时二路输液 补充液体： 晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水 胶体溶液：全血或成分血 血浆增量剂：羟乙基淀粉 判断补液量：监测指标,血管活性药物的使用,血管收缩剂：或/和受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴 酚丁胺 血管扩张剂： 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药：阿托品、654-2、东莨菪碱
11、强心药： 和受体兴奋剂、强心甙，如西地兰,DIC的治疗,抗凝治疗：肝素，1mg/kg，q6h 抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基已酸 抗血小板粘附和聚集药物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐,七、休克的预防,对于容易发生休克的一些疾病要及时的 采取相应的措施： 1.创伤病人的急救和转运：止痛、止血、保暖、固定伤口、及早输液、 抗休克裤的使用等 2.重视对老幼病弱者的支持 3.预防过敏反应,第二节、失血性休克病人的护理,低血容量性休克(hypovolemic shock) 各种原因导致短时间内大量出血及体液 丢失，使有效循环量降低而引起的休克。 失血性休克（hemorrhagic shock） 急性大出血引起
12、的休克。 损伤性休克（traumatic shock） 严重创伤或大手术后使血液、血浆同时 丢失而发生的休克。,失血性休克概况,外科常见，如大血管破裂；腹部损伤引起的肝、脾破裂；胃、十二指肠出血；门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。 短时间失血超过全身总血量的20%时，可出现休克。 治疗原则：1.补充血容量。 2.积极处理原发病、止血。,失血性休克病人的护理,一、护理评估 1.健康史： 了解引起休克的原因 2.身体状况：症状、体征（局部、全身） 3.辅助检查：实验室相关检查和血流动力 学监测结果 4.心理社会状况：恐惧、紧张、焦虑等， 关注家属心理 注意-情绪休克,二、护理诊断/护
13、理问题 1.体液不足R/T大量失血、失液 2.组织灌注量改变R/T微循环灌溉不足 3.气体交换功能受损R/T微循环障碍、缺氧、 呼吸型态改变等 4.体温过低R/T组织灌注不足 5.有受伤的危险R/T意识不清、微循环障碍等 6.有感染的危险R/T抵抗力下降、导管 7.焦虑或恐惧R/T担心预后等 8. PC：心输出量减少,三、护理措施 （一）补充血容量的护理 1.建立维持静脉通道：尽快建立、二路以上、 必要时静脉切开。保持 输液的通畅 2.合理补液：遵循原则，最好是根据CVP和BP 的监测进行输液速度的调节P28 3.准确记录24小时出入量 4.严密观察病情变化：q15-30min监测一次神 志、
14、VS、尿量、CVP等,中心静脉压和补液的关系,（二）维持正常呼吸功能的护理 1.保持呼吸道通道：深呼吸、有效咳嗽、叩 背、运动、雾化、吸痰等 2.吸氧：鼻导管吸氧，流量 6-8L/min 3.观察监测呼吸功能： 呼吸频率、节律， 血气分析等 4.必要时行气管插管或气管 切开辅助通气,（三）改善组织灌注的护理 1.取合适的体位：中凹位或平卧位，少搬动。 2.使用抗休克裤。 3.应用血管活性药物的护理 （1）动态监测血压的变化：开始q5-10min， 平稳后改q15-30min （2）严格控制滴数：从低浓度、慢速度开始 （3）严防药物外渗，一旦发生及时处理 （4）停药应逐渐进行，以免导致不良反应,
15、（五）维持正常体温的护理 1.观察监测T的变化：q4h测一次 2.保暖，但切忌进行直 接的皮肤加温 3.输注库血时，应复温后 再使用,（四）PC:心输出量减少的护理 观察、监测，遵医嘱用药 （六）预防感染的护理 1.严格无菌操作 2.遵医嘱使用抗生素 3.保持气道通畅，防止肺部感染 4.做好留置导尿管的护理，防止泌尿系感染 5.创面或伤口的护理：观察、整洁干燥、及 时更换辅料,（七）安全的护理 1.观察神志、情绪的变化 2.适当约束、加强陪护 3.烦躁者妥善固定，注射防止断针 （八）心理护理 1.耐心地做好解释说服工作 2.情绪镇定、行动敏捷 3.与医生口径一致,第三节、感染性休克病人的护理,
16、感染性休克是外科多见而治疗较困 难的一类休克。继发于以释放内毒素的 革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为内 毒素性休克。 常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、 大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹 膜炎、脓毒症等全身性感染。,一、感染性休克概况,病理复杂，不完全清楚。现多认为是SIRS导致的循环障碍、代谢改变和MODS 分型：高阻力型和低阻力型两种 治疗原则： 在休克纠正以前，应着重纠正休克，同 时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗 感染。 抗休克和抗感染二者同时进行,SIRS,T38 or 36 Rate of heart90times/min R20times/min or above, PaCO24.3kPa WBC12109/L or 4109/L, or unadult Leukocyte10%,临床表现,感染性休克病人的护理,除与失血性休克相同的问题外，还 会出现: 体温过高R/T感染 做好高热病人的护理（基护），注意 “热者冷
