电子计算机辅助教学

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1、肝脏病理生理学,电子计算机辅助教学课件,病理生理学教研室 梁仲培,2000.11,Pathophysiology of Liver,临床医学（本）、医学检验（本）、医学影像学（本）适用,概 述,肝脏的功能 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。 参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。 生物转化: 药物、毒物、激素等。,概 述,肝脏功能障碍 物质代谢障碍 低血糖 低蛋白血症 低钠血症 低钾血症,概 述,肝脏功能障碍 胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症 肝内胆汁淤积症,概述,肝功能障碍,凝血障碍：出血。,免疫功能障碍： 1.枯

2、否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症； 2.容易招致细菌感染 。,概 述,肝脏功能障碍 生物转化功能障碍 药物代谢障碍 毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢障碍而引起肝性脑病。 激素灭活障碍,概 述,肝功能衰竭 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因肝细胞严重损肝各种功能严重障碍 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 常伴有肝性脑病和肝性肾衰,肝 性 脑 病 (hepatic encephalopathy，HE),概念(concept) 严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。Neuropsychiatric symptoms occuring

3、 in patients with acute or chronic liver diseases。,继发性，症状继发于严重肝脏疾病；,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；,HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。,原因与分类(etiology and classification),重症肝炎、中毒、 亚急性肝黄萎缩等,严重肝病 (severe liver diseases),脑病 (encephalopathy),？,发病机制(pathogenesis) 氨中毒学说（ammonia intoxication) 假神经递质学说(false neu

4、rotransmitter hypothesis) 氨基酸失衡学说(amino acid imbalance) r-氨基丁酸（GABA)及其受体的作用(the gamma-amiobutyric acid/benzodiazepines receptor complex 协同作用学说(synergistic actions of multiple toxins),氨中毒学说(ammonia intoxication) 血氨增高的原因(causes of increased blood ammonia) 氨生成增加(increased synthesis),1.肠道产氨(intestinal),

5、2.肌肉产氨(muscular),3.肾脏产氨(renal),出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,肾功能障碍,1.鸟氨酸循环障碍,2.门-体分流 氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,ur

6、ea,Blood NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,NH3,氨中毒学说 氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS),1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism) 2.干扰脑内神经递质(disturbing cerabral neutrotransmitter) 3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism),ATP,（3）ATP消耗过多。,ATP,e

7、ncephalopathy,?,2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变,脑内神经递质异常(abnormal neutrotransmitter),兴奋性递质 (exciting neutrotransmitter),抑制性递质 (inhibiting neutrotransmitter),脑功能 抑 制 disturbed brain function,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),细胞,假性神经递质学说(FNT hyputhesis),假性神经递质 (false neurotransmitter, FNT),HO,HO,CHO

8、HCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,FNT形成的机制(mechanism of FNT synthesis),gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺 苯乙胺,Tyramine phenylethylamine,Tyrosine phenyla

9、lanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrosine tyramine phenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyramine phenylethylanine,Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine,Liver Failure 肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Tyramine phenylethylamine, ,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭

10、,Shunting 门- 体分流,Octopamine phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,FNT引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy),FNT,replacing NNT （取代）,Disturbing neurotransmission 神经冲动传递受阻,Encephalopathy 脑病,部位？,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,朴翼样震颤,血浆氨基酸失衡学说(amino acid imbalance hypothesis),he

11、althy： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa / aromatic aa3.03.5 （BCAA) (AAA),Liver failure: BCAA / AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,氨基酸失衡的机制(pathogenesis of AA imbalance),liver failure 肝衰竭,胰高血糖素glucagon,catabolism,胰岛素insulin,utilization BCAA,AAA catabolis,bloodAAA,Blood BCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制(detrime

12、ntal effect of aa imbalance on encephalopathy),氨基酸失衡引起脑病的机制,1. Cerebral FNT,2. Cerebral NNT,3. Cerebral 5-HT,5-HT既是抑制性介质， 又是假性神经介质！,-氨基丁酸学说GABA/benzodiazepines(BZ) receptor complex and hepatic encephalopathy,-氨基丁酸学说 GABA是最主要的抑制性神经介质。 liver failure，GABA ： 1. Increased GABA in blood and brain 肠道来源 GAB

13、A 在肝内清除 BBB 对 GABA的通透性 increased GABA in brain 2. 脑突触后膜 GABA 受体,GABA作用示意图,综合学说,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,影响肝性脑病（HE）发生的因素,1.神经毒素：氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、 GABA等,2.诱发因素：上消化道出血、感染、碱中毒、 镇静剂、电解质紊乱等。,诱发因素通过下列途径发挥作用：,（1）协同作用 短链脂肪酸+氨； 低血糖+氨,（2）BBB通透性增加 缺氧、缺血、碱中毒、感染等,

14、（3）脑的敏感性增高 HE患者，脑对毒物敏感性增加。,上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,肝性肾功能衰竭,概念,严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。,类型,2.肝性器质性肾衰竭 多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。,肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、 内环境紊乱,肝衰,？,肾血管收缩的原因 1. 交感神经兴奋 血容量 有效循环血量 2. RAS活动 主要由于肾素分泌 3. 激肽系统活动 4. 前列腺素合成 5. 内毒素血症 直接作用、TXA2 6. FNT ，使肌肉内脏血流,扩张血管力量削弱,防治原则,1.病因防治：预防肝功能进一步恶化； 人工肝；肝移植

15、等。,2.肝性脑病治疗原则,针对发病机制,降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。,L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。,氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。,预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。,3.肝性功能性肾衰竭治疗原则,药物：八肽加压素-升压、改善肾血流 ；,手术：腹腔-颈静脉分流术。,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.