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1、广西医科大学第五附院 柳州市人民医院心内科 胡世红教授,AHA/ACCF指南 冠心病和其它动脉粥样硬化性血管 病变的二级预防和降低危险治疗,从立场声明到指南的发展演变,1995 :Preventing heart attack and death in patients with coronary disease. Circulation.,2006 :AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease. Circula
2、tion.,2011 :AHA/ACCF guidelines： Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease. Circulation.,2001 :AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Circulation.,动脉
3、粥样硬化病变,冠状动脉病变,周围动脉病变,颈动脉病变,主动脉病变,指南提出了二级预防12项措施,针对六大因素：戒烟 降压 调脂 运动 减重 管糖 强调四类药物：抗栓药 RASI -B 他汀 配合三项照护： 接种流感疫苗 心理问题干预 多科联动康复,生活方式干预 危险因素干预 优化药物干预,二级预防的意义,大量研究证实：综合的危险因素管理，可使动脉粥样硬化血管疾病患者危险降低，包括生存率改善、复发事件降低、血管重建术降低、生活质量改善。,降风险 防事件 促健康 增寿限,亡羊补牢未曾晚 二级预防行在先,从疾病控制的角度而言，二级预防可以促进一级预防。一级预防与二级预防各有侧重。做好二级预防的管理，
4、特别是认真指导重点人群践行健康的生活方式，将对人群起到示范作用。,高危策略加人群策略 二级预防加一级预防 总体危险的综合预防,缓解症状活得好，改善预后活得长， 针对症状重在治，针对预后重在防， 两者兼行为上策，降低风险更优良。,JOINT ESC GUIDELINES 2012,长期以来，人群策略一直被认为比高危策略成本收益更好，但自高效降脂药物的引入、戒烟方案的改善和降压药价格的降低，高危策略的效益已经提高。,For a long time the population strategy has been considered to be more cost-effective than t
5、he high-risk approach but since the introduction of highly effective lipid lowering drugs, improvement in smoking cessation programmes and lower costs of antihypertensive drugs, the effectiveness of the high risk approach has increased.,1.戒烟,目标：完全戒烟，回避二手烟。 I类推荐 (1)每次就诊时，应询问患者的吸烟状况。（证据B） (2)在就诊时，应劝导每
6、一位烟草使用者戒烟。（证据A） (3)在就诊时，应评估烟草使用者的戒烟愿望。（证据C） (4)应通过个别辅导和发展戒烟计划包括药物治疗及/或 提供戒烟方案来帮助患者。（证据A） (5)推荐安排随访。（证据C） (6)在就诊时，应劝告所有患者避免暴露于工作、家庭和 公共场所的环境烟雾。（证据B）,5步戒烟咨询方案,1.询问,2.忠告,3.评估,4.帮助,5.安排,您现在吸烟吗？,吸烟,不吸,提供吸烟有害信息,给予忠告,您现在愿意戒烟吗？,不愿意,愿意,帮助制定计划,随访和监督,提供吸烟有害信息,Tobacco killing in low-income and middle-income cou
7、ntries,2011年, 在600万烟草相关的死亡中，近80% 发生于低、中收入国家 在中国，烟草使用是主要的杀手，预计每年死亡的人数将从2012年的120万增加到2030年的350万,Lancet, 2012,379, 1172.,烟草的关键信息,改变吸烟行为是改善心血管健康的基石 包括禁烟在内的公共卫生措施，对公众认识到吸烟是重要的健康危险极为关键,JOINT ESC GUIDELINES 2012,劝阻吸烟联,病衰爱惹瘾君子， 吸烟易致心肌险， 康寿怕沾尼古丁。 纵瘾难寻肺腑安。 金心银面惜焚己， 赤火黑烟恨害人！,2.血压控制,高血压是CHD、心衰、脑血管病、PAD、肾衰和AF的主要
8、危险因素。 血压控制目标：140/90mmHg,这次更新的二级预防指南因等待2012年JNC8的问世，故对血压控制及其目标未作更改。,2.血压控制,I 类推荐 (1)应劝告所有患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适量饮酒、限钠、并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入。（证据B） (2)如能耐受，血压140/90 mm Hg的患者应当用降压药治疗，起初用-阻滞剂及/或ACEI，当需要达到目标血压时，加用其它药物。（证据A）,3.血脂管理,目标： 用他汀治疗高危者LDL-C 200mg/dL，non-HDL-C130mg/dL； 对极高危患者，nonHDL-C100mg/dL。,AHA/
9、ACCF指南原本不考虑修改血脂推荐，等待ATP的问世，但有三个指南已先行发布,2011：ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias,2012 ：Joint ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice,2012：AACE Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis,2010 CTT：（汇总分析26项RCT共17万人） 他汀
10、治疗显著降低各种心血管事件,LDL-C每降低1mmol/L 主要心血管事件 21% （95%CI 1923，P均0.0001),Lancet 2010; 376: 16701681,非致死心梗27%,CABG 25%,PCI 28%,缺血性卒中21%,不增高出血性卒中风险 P=0.27,2010 CTT： 他汀治疗显著降低心血管死亡,冠心病死亡率20%（P0.0001),LDL每降低1mmol/L:,全因死亡率10%（P0.0001),即使LDL极低也不增加癌症 的发生率和死亡率,Lancet 2010; 376: 16701681,在研究的胆固范围内没有任何域值的证据，提示降低LDL-c 2
11、-3 mmol/L，将降低CHD事件或死亡约4050%。,SATURN试验 Effect of Two Intensive Statin Regimens on Progression of Coronary Disease,SATURN共入选1385例CAD患者，随用瑞舒伐他汀40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d，治疗24M。主要终点是单支冠脉40 mm节段内以IVUS评估的斑块体积百分比（PAV）和TAV的变化,Maximal doses of rosuvastatin and atorvastatin resulted in significant regression of cor
12、onary atherosclerosis,N Engl J Med 2011;365:2078-87,冠心病的危险分层和LDL-C的治疗目标,AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1),JOINT ESC 确定的极高危人群,极高危：有下述任何一项者 确诊的CVD、既往MI、ACS、PCI或CABG后、其它动脉血管重建、缺血性卒中、PAD DM加1个以上RF及/或TOD（如MAU30 300 mg/24h) 严重CKD（GFR, 30 mL/min/1.73 m2) 计算10年CHD危险 1
13、0%.,European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012,3.血脂管理,I 类推荐 (1)对所有患者都应进行血脂分析，对住院患者 ，应在出院前按如下推荐进行降脂治疗。（证据B） (2)对所有患者，强烈推荐生活方式改善包括每天体力活动和控制体重。（证据B） (3)对所有患者，饮食治疗应包括降低饱和脂肪（总热卡的7%）、反式脂肪酸（总热卡的1% ）和胆固醇（200 mg/d)的摄入。（证据B）,3.血脂管理,I 类推荐 (4)除了治疗性生活方式改变外，如没有禁忌症或已证明的不良反应时，应给予他汀治疗。（证据A） (5)应使用足量
14、他汀以降低LDL-C至100 mg/dL和使LDL-C至少降低30%。（证据C） (6)TG200 mg/dL的患者，应用他汀治疗将nonHDL-C降至130mg/dL。（证据B） (7)TG500 mg/dL的患者，除了他汀治疗外，应启动纤维酸治疗以预防急性胰腺炎。（证据C）,4.体力活动,I 类推荐 目标：至少每天30分钟，每周天（至少天/周）。 （1）医师应鼓励所有患者，每天进行3060分钟中等强度的有氧运动如快速步行，每周至少天，最好天，并以增加日常生活方式活动相补充、以改善心肺健康。（证据B） （2）对所有患者，推荐用体力活动史及/或运动试验进行危险评估，以指导预后和运动处方。（证据
15、B） （3）医师应建议患者报告并评估运动相关的症状 （证据C）,规律的体力活动,有助于增强力量和柔韧性、维持骨密度和改善胰岛素敏感性。 体力活动还与高敏CRP水平降低和危险因素 如肥胖、腰围、高血压和血脂异常的改善相关。 与规律的运动相关的特殊血脂改善包括 VLDL-C降低、HDL-C升高、或LDL-C降低。,JOINT ESC GUIDELINES 2012,4.体力活动,吃得再好代替不了运动， 睡得太多代替不了运动， 灵丹妙药代替不了运动。,长期不运动，心脑多病痛！,5.体重管理,I 类推荐 目标：BMI：18.524.9 kg/m2 WC：女性89 cm；男性102 cm （国人WC：女
16、性80 cm；男性90 cm） （）每次就诊时，应评估BMI及/或腰围，当适宜保持或达到BMI在18.5 24.9 kg/m2之间时，医师应不断鼓励患者通过生活方式、体力活动、结构运动、热卡摄入和格式化的行为计划来保持/减轻体重。（证据B）,5.体重管理,I 类推荐 （）如果腰围女性89cm、男性102cm，应强化治疗性生活方式干预，重点是控制体重。（证据B） （）减重治疗的初始目标应降低基线体重的约5%-10%。随着成功，如有指征，可计划进一步减重。（证据C）,腰围与全因死亡率正相关,WC是独立于BMI与死亡率增高相关的指标 Jacobs E J等对50岁以上的一个美国队列（n=104 843)，研究了WC与死亡率的关系 随访9年在调整了BMI和其它危险因素后， 男性WC120 cm与90cm相比，死亡RR= 2.02 女性WC110 cm与75cm相比，死亡RR=
