抗高血压药的临床应

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1、第18章 抗高血压药的临床应用,第1节 概述,【高血压】 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病 【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过140/90 mmHg。,【高血压分类】 1.原发性高血压，约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因 素影响下，血压调节功能失调所致。 2. 继发性高血压，约占5%10%，其血压的升高是某些疾病 的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞 瘤、妊娠，或因药物所致等。 【高血压治疗】在进行药物治疗的基础上配合非药物治疗 。,一、高血压形成与调节机制 （一）正常血压的形成和影响血压的因素 1. 形成血压的条件：

2、 循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。 心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推 动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的 侧压构成血流的势能。 外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。 2. 生理条件下影响血压的因素： 心脏每搏输出量；心率；外周阻力,（二）动脉血压的调节 1. 血压的神经调节 （1）压力感受性反射： （2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。 （3）中枢缺血反应：,2. 血压的体液调节 （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （2）精氨酸加压素 （3）内皮衍生性舒张因子 （4）内皮素 （5）缓激酞和血

3、管舒张素 （6）心钠素 3. 肾素对血压的调节,二、抗高血压药的分类及治疗目标 （一）抗高血压药分类 1. 利尿药 （1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 （2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2. 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷 米普利 3. 血管紧张素受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平,5. 交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴 （2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 （3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶 （4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （

4、6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 6. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔,（二）抗高血压药物的治疗目标 对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重 要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症， 改善患者的生活质量，延长寿命。 高血压的治疗已由80年代的阶梯式的选药方法发展到 90年代的个体化给药方案。,第2节 治疗高血压的主要药物,一、利尿药 是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也 常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。,（一）、噻嗪类（thiazides） 【药理作用及机制】 1.

5、 用药初期：排钠利尿，造成体内Na、水负平衡，使 细胞外液和血容量减少而降低血压。 2. 长期用药： 因排钠降低动脉壁细胞内Na的含量，经Na- Ca2交 换，细胞内Ca2减少。 降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性。 诱导动脉壁产生扩血管物质。,【体内过程及影响因素】 口服生物利用度为60-90，tmax1-3h。口服1h产生效应 可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。 【临床应用与评价】 1. 用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。,【不良反应】 1. 电解质紊乱：低

6、血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。 【药物剂量与用法】 多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。,（二）袢例尿药 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应 多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象 时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不 全高血压患者。,（三）潴钾利尿药 常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻 嗪类相似。优点降压不引起低血钾

7、、高血糖与高尿酸血 症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不 宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同 利尿作用。,利尿剂使用注意事项： 1. 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 2. 由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。 3. 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。,二、受体阻断药 受体阻断药的种类多，降压机制

8、、临床应用及不良 反应相似。其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在 拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的 受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂 量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩 张作用、不影响脂质代谢。,【药理作用及机制】 1. 抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。 2. 降压作用机制： （1）中枢性作用 （2）阻断突触前膜受体 （3）抑制肾素释放 （4）降低心输出量,【临床应用与评价】 1. 可单独使用作为降血压的首选药。 2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效 较好。 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 4. 优点不引起

9、体位性低血压。 5. 根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的 具体情况选用何种受体阻断药,【不良反应和防治】 1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。 2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发 急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异 丙肾上腺素或阿托品拮抗 3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。,【药物】根据其对受体选择性不同分为以下三类： 1. 1、2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔 普萘洛尔（propranolol，心得安） 1. 对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。 2. 口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40- 70在肝脏破坏），t1/

10、2为6h。 3. 常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，每次 510毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但 此药有诱发支气管哮喘等副作用。,纳多洛尔（nadolol） 1. 别名萘羟心安，康加多尔。 2. 对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对 受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。 3. 主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少， 血压降低和血浆肾素活性降低。 4. 无肝脏首过效应，生物利用度约30， t1/2为14-24小时， 3-4小时后达血药浓度峰值。 5. 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。,2. 1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔

11、 阿替洛尔（atenolol） 1. 对1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。 阻断受体作用强度为普奈洛尔的0.5-1倍。 2. 口服吸收率为46-62，首过效应仅0-10，生物 利用度为50-60。t1/2为6-8h。 3. 对1受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但对 哮喘病人仍需慎用。,美托洛尔（metoprolol） 1. 无内在活性的1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌 的收缩作用较普奈洛尔弱。 2. 与其他受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐 渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情 恶化。 3. 对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的 下降 。,3.

12、、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 拉贝洛尔（labetalol） 1. 拉贝洛尔对1和1受体均有竞争性阻断作用，其 中阻断受体的作用较阻断1受体强5至10倍。 2. 本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔， 降压作用出现较快。使肾血流量增加。 3. 适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。 无严重不良反应。,卡维地洛（carvedilol） 1. 选择性阻断1和非选择性受体，无内在拟交感活性。 2. 血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量 及心率影响较小。 3. 用于轻、中度高血压，不良反应较少。,三、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ACEI是近十年来广泛地应用于临

13、床的一类新型、安全、 有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线 降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接 近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高 患者生存质量。,【药物】卡托普利、依那普利 卡托普利（captopril） 【药理作用及机制】 1、ACEI可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥直 接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而 发生间接作用。 2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT减少。 3、减少缓激肽的降解 。,【药动学与影响因素】 口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物 利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。 【

14、临床应用与评价】 对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及 高肾素型高血压疗效更佳。,降压优点： 1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压。 2. 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。 3. 降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增 多症外，对其他类型的高血压都有效。 4. 能逆转心室的肥厚。 5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。 6. 能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。,【不良反应和防治】 应用小剂量时（37.5mg/d），ACEI的不良反应的发生率 很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副 反应却会随之增加。 1. 低血压（2%）：见于开始剂量过

15、大时，应小量开始使用。 2. 咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6 个月内出现。,3. 高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药， 受体阻断药及补钾的病人。 4. 对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至 第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。 5. 其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血 锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌 可望克服。故肾动脉狭窄者禁用 。,依那普利（enalapril） 【药理作用与机制】 依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制 药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利 拉发挥抑制血管紧张素转化酶作

16、用，比卡托普利强10倍， 降压作用慢而持久。,【药动学与影响因素】 口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。 【临床应用与评价】 适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、 恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降 压作用强而持久。,【不良反应和防治】 因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕 较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血 管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。,四 血管紧张素受体阻断药 氯沙坦（losartan） 【药理作用与机制】 1. 本品为血管紧张素（AT）受体AT1亚型拮抗药。 AT受体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。 2. AT受体拮抗药通过阻断AT与位于细胞膜上的 AT受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐 和水的排泄量、减少血浆容量。 3. AT受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成A及抑制 ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。,【