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1、抗菌药物的临床合理应用,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,抗生素应用带来的耐药问题,未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化 而不是只针对病原体的治疗药物本身！,Hoban DJ. Clinical cornerstone 2003,19th Century: No antibiotics,21st
2、 Century: The end of antibiotics?,20th Century: Antibiotics as “miracle drugs”,合理使用抗菌药物的定义,是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争
3、控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。 (二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,病原学检验标本收集的要求,尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）,(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。,半定量细菌培养法四区划种,+
4、,+,+,+,半定量培养结果的临床意义,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡
5、西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,肝功能减退时抗菌药物的应用,妊娠期患者抗菌药物的选用,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免
6、应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临
7、床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC 2109/L 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,二抗菌药物预防性使用原则,下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染,病
8、毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。,外科围手术期预防应用抗菌药物 1、适应证： （1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术； （2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等； （3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等； （4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等。 已有严重污染的多数类（污染
9、）切口及类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。,2、围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,三、内酰胺类,
10、青霉素类特点,繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定。 水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。 毒性低。 价廉。 过敏反应率高。,1.青霉素类,溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌等,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰
11、阳性球菌,青霉素类应用注意事项 1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4青霉素不用于鞘内注射。 5青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6时间依赖性，每天34次给药。,2.头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点：主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染； 亦可用于
12、流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 对-内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入CSF，有一 定的肾毒性。 头孢氨苄（） 头孢唑林（） 头孢拉定（）,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1
13、） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,第二代头孢菌素 特点： 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染时
14、需与抗厌氧菌药合用。 对内酰胺酶（b）比第一代稳定。 肾毒性第一代低。 部分品种可穿透进入炎症CSF中。,头孢克罗（希克劳） 头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。 头孢丙烯（施复捷） 头孢美唑（先锋美他醇） 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。 头孢西丁（美福仙） 同头孢美唑,头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与
15、第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,第三代头孢菌素 特点： 适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。 对-内酰胺酶（b）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。 基本无肾毒性。 部分品种可通过 BBB。,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1）
