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1、急性肺栓塞诊疗新进展,哈尔滨市第一医院 魏 林,急性肺血栓栓塞症已成为我国常见的心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管病之一，主要是深静脉血栓形成（DVT）的高发病率。美国已把每年3月作DVT的警示月。但是由于急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，易出现了漏诊和误诊，危及患者生命。若能早期治疗，则预后良好，因此早期诊断非常重要。,2008年10月欧洲心脏病协会(ESC)最新急性肺栓塞的诊断和治疗指南 与2000年指南相比，新指南在疾病危险分层、诊断、治疗等方面均有更新。,危险分层 肺栓塞解剖学评估难以充分反映肺栓塞患者的预后，与临床病情并不完全一致。 肺动脉外周分支的栓塞也可产生严重的临床症状，
2、甚至死亡。 解剖负荷 血栓形状 血栓的分布。,评估病情严重程度不够科学,新指南建议以肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等肺栓塞术语，依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡的风险进行危险分层。,基于肺栓塞相关早期病死率的危险分层,肺栓塞相 关早期死 亡风险,危险分层指标,临床表现 （休克或 低血压）,右心室 功能不全,心肌 损伤,可能的治疗,高危（15%）,+,（+）a,（+）a,溶栓或血栓清除术,非高危,中危（3%-5%）,- + + 住院治疗,+ -,- +,低危（1%） - - - 早期出院或院外治疗,注：a当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全心
3、肌损 伤指标，已可归类为高危,急性肺栓塞危险分层的常用指标,临床表现,休克 低血压（收缩压90mmHg，或血压下降超过 40mmHg持续15min,右室功能不全征象,超声心动图提示右室扩张、压力超负荷 CT提示右室扩张 右心导管检查提示右室压力过高 脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 升高,心肌损伤标志,TnI或TnT阳性,肺栓塞患者的预后及治疗策略取决于右心室功能。 心肌损伤标记物（TnT或TnI）阳性与急性肺栓塞患者短期病死率相关，TnT或TnI作为危险分层指标。,诊断 新指南强调联合运用临床症状、体征和常规检查等变量评价患者患病概率的重要性，根据患者危险分层及患病概
4、率的不同，制定了不同的诊断流程。,临床患病概率评估： 临床症状、体征和常规实验室检查无法确定或者排除急性肺栓塞 对疑似患者进行评估，目前临床应用最多的是Wells等建立的加拿大评分系统，其中的三分类法(低、中、高度临床患病概率)和二分类法(很可能或不太可能存在肺栓塞)均已得到广泛验证。,深静脉血栓(DVT)的临床体征 3分； 肺栓塞以外其他诊断可能性小 3分； 既往DVT或肺栓塞 1.5分； 近期手术或制动 1.5分； 心率100次min 1.5分； 癌症 1分； 咯血 1分。,分值,总分01分为低度，26分为中度，I7分为高度,应用三分类法评估肺栓塞临床患病概率,应用二分类法评估，总分04分
5、为不太可能，4分为很可能。 医师的主观判断在最终评分结果中所占比例仍然较大 修改后的日内瓦评分系统，该评分系统很简单，完全基于标化的临床变量而建立，较加拿大评分系统客观。 加拿大评分系统 日内瓦评分系统 低、中、高等级的患者中，肺栓塞发生的比例分别约为 10、30、65。,DVT症或体征 3 PE较其他诊断可能性大 3 心率100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1,分值,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（2009）,临床诊断评价评分表（Dutch）,注：4分为高度可疑，4分为低度可疑,诊断策略： 高
6、危和非高危肺栓塞患者的预后不同，因此新指南针对高危和非高危肺栓塞患者提供了不同的诊断策略。 疑似高危肺栓塞患者常表现出休克、低血压等显著的临床问题，需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。,疑似高危肺栓塞（休克或低血压）,能否立即行CT检查a,超声心动图 右心室负荷,否,是,可行CT检查且 患者病情稳定,CT检查,寻找其他原因 不宜行溶栓及 血栓清除术治疗,不能提供其它检查b 或患者病情不稳定,阳性,阴性,肺栓塞特异性治疗 考虑溶栓或血栓 清除术治疗,寻找其他原因 不宜行溶栓及 血栓清除术治疗,疑似高危肺栓塞的诊断流程图,a:不能立即行CT检查或患者病情危重只能行床旁
7、检查； b:大部分右心室超负荷和最终经螺旋检查确诊患者经食道超声心动图检查可发现肺动脉血栓，床旁加压静脉超声检查 确定是否存在深静脉血栓可能有助于决策的制定,是,否,疑似非高危肺栓塞（无休克或低血压）,评估肺栓塞临床患病概率 临床经验判断或评分系统,低、中度临床患病概率 或肺栓塞不太可能,高度临床患病概率 或肺栓塞很可能,D-二聚体,阴性 无需治疗a,阳性 多排螺旋CT,多排螺旋CT,非肺栓塞b 无需治疗a,肺栓塞c 治疗a,非肺栓塞 无需治疗a或 进一步检查d,肺栓塞 治疗a,注：a:肺栓塞抗凝治疗;b:若是单排CT，则必须经超声检查未发现下肢近端血栓方可排除肺栓塞；c:CT发现最近端的血栓
8、位于段以上肺血管可确诊；d:高度临床患病概率患者如果多排螺旋CT检查阴性，在取消肺栓塞特异性治疗前须考虑进一步检查,使用单排螺旋CT(SDCT)的时候，加压静脉超声(CUS)是必做的项目。 当CT检查存在相对禁忌证(肾衰竭、造影剂过敏)时，可选择CUS检查。 对于D一二聚体升高但又因为造影剂过敏或肾功能衰竭而不宜行CT检查的患者，可行肺通气灌注显像。,治疗 新指南提出了更明晰、更适于临床应用的治疗策略。 1溶栓治疗：适应证 高危肺栓塞患者，心源性休克和(或)持续低血压表现的，溶栓治疗是一线治疗。 对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者，在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗。 溶栓治
9、疗不用于低危患者。 新指南明确提出：症状出现48 h内启动溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状出现614 d的患者仍有效。,我国急性肺血栓栓塞症溶栓适应证 两个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血液动力学有改变 并发休克和体动脉低灌注（低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降）者 元右心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状（呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者,注：急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009,ESC：2008 尿激酶： 负荷量4400IU/Kg，静脉注射10分钟，随后以4400Iu（Kgh）持
10、续静脉滴注12-24小时或者2小时溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2小时。 重组组织型纤溶酶原激活剂： 2 h给药方案及0.6 mgkg静脉滴注15 min以上(最大剂量50 mg) 国内专家共识： 尿激酶：20000IU（Kg2h)静脉滴注 rt-PA:50-100mg持续滴注2小时,2肺动脉血栓清除术和经皮导管消栓碎栓术： 适用范围有限，主要应用于存在溶栓绝对禁忌证或溶栓失败的高危肺栓塞患者。经皮导管消栓碎栓术可作为手术治疗的替代治疗手段。,3抗凝治疗： 肺栓塞初始抗凝治疗的目的：预防死亡及再发栓塞事件。 高、中度临床患病概率的患者： 普通肝素、低分子肝素或选择性a因子抑制剂-磺达肝癸钠
11、抗凝治疗。 低分子肝素或磺达肝癸钠优于普通肝素，应作为首选治疗，除伴有出血或严重肾功能不全的高危患者外。 血液动力学不稳定的高危患者不推荐使用低分子肝素。 磺达肝癸钠未发生肝素诱导的血小板减少症，不监测血小板计数。 磺达肝癸钠的禁忌证为肌酐清除率20 mlmin的严重肾功能衰竭。,目前已批准用于急性肺栓塞治疗的低分子肝素类药物有依诺肝素(enoxaparin，10 mgkg每12小时1次或15 mgkg每天1次) 亭扎肝素(tinzaparin，175 Ukg每天1次) 磺达肝癸钠(体重100 kg者剂量分别为5、75和10 mg，每天1次)。,在癌症患者中，达肝素(da|teparin)被批
12、准用于症状性静脉血栓栓塞(VTE)延展期治疗，初始剂量为200 Ukg，皮下注射，每日1次。 普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续5 d以上。 维生素K拮抗剂应尽早应用，最好在抗凝剂治疗的当天开始应用。当国际标准化比值(INR)连续2 d以上维持在2030时，应停止应用非口服抗凝剂。 新指南推荐华法林起始剂量为510 Ing。需要注意的是，该剂量并不适合中国人群。,4.治疗策略： 溶栓治疗起效迅速，在发病最初几天内，溶栓改善血液动力学效果优于肝素，因此除非有绝对禁忌证，对有休克及低血压表现的肺栓塞患者(既往所考虑的临床大面积肺栓塞)均应予溶栓治疗，并予普通肝素作为初始抗凝治疗。 对于
13、有溶栓治疗绝对禁忌证或溶栓治疗并未改善血液动力学状态的患者，可选择肺动脉血栓清除术。如果不能立即实施肺动脉血栓清除术，可考虑经皮导管消栓碎栓术，但其安全性及有效性尚未充分确立。,血压正常的非高危肺栓塞患者通常短期预后良好。 非高危急性肺栓塞患者不存在严重的肾功能不全，可予低分子肝素及磺达肝癸钠作为初始抗凝治疗，按体重调整皮下给药剂量。 对于部分中危肺栓塞患者，尤其是无出血风险的患者，在充分衡量风险收益比后，可选择溶栓治疗。 对于低危肺栓塞患者，常需综合考虑患者肺栓塞之前的基础状态、相关的非特异性危险因素和出血风险来决定治疗方案。如果能提供恰当的门诊治疗及抗凝治疗，可考虑早期出院。,5长期抗凝治
14、疗： 长期抗凝治疗的目的是预防再发的致命性及非致命性VTE事件。 应用维生素K拮抗剂 使INR维持在2.5左右(2.03.0)。 对于暂时或可逆性易患因素导致的肺栓塞，推荐抗凝时程为3个月； 对于不明原因的肺栓塞，建议抗凝至少3个月； 对于首次发生、不明原因的DVT或肺栓塞，同时患者出血风险小，而且愿意接受长期抗凝治疗，可推荐无限期抗凝治疗； 对于大部分再次发生的不明原因肺栓塞，推荐无限期抗凝。 对于癌症患者，低分子肝素可安全有效地替代维生素K拮抗剂。,6下腔静脉滤器： 永久性下腔静脉滤器虽然可降低肺栓塞再发的风险，但增加了DVT的风险，对患者生存率无明显影响。不推荐常规应用下腔静脉滤器治疗肺栓塞。 下腔静脉滤器用于存在抗凝治疗绝对禁忌证而VTE再发风险高的患者。,谢 谢！,
