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1、山东晋煤同辉化工有限公司“4.21” 中毒和窒息事故原因剖析,做好化工企业安全管理工作的几点体会,4,事故单位基本情况,1,事故简要经过,2,事故原因剖析,3,一、事故单位基本情况 山东晋煤同辉化工有限公司成立于2009年11月，为山东晋煤日月化工有限公司控股子公司，属山西晋煤集团三级子企业，公司位于山东省宁津县城阳光大街西首，注册资本2000万元。现为拥有13万吨氨醇、2.5万吨甲醇、18万吨尿素生产能力的中型氮肥企业。公司现有职工530余人，其中工程技术人员68人。,二、事故简要经过 2011年4月18日企业将置换惰性气送入气柜，约8400立方，气柜进口水封加水封住，全厂开始停车检修。4月
2、18日开始对利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天。4月19日旋风除尘器并入工艺系统，即：出口已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连；进口与上游5台造气炉相连。 4月21日6:30，工人进入旋风除尘器内部作业。约8:00左右，在设备顶部作业的工人发现一名设备内部作业人员趴在用于作业临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即汇报。在等待救援的过程中，另2名人员也出现中毒症状。基建科科长接到汇报后，向厂领导进行了汇报，并打120急救电话报警，随后厂领导等人也赶到现场展开事故救援。 在设备内部作业的1名人员被紧急送到医院，经抢救无效死亡；另2名人员处于重伤昏迷状态，正在医院治疗
3、。,（一）事故发生的直接原因 因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致设备内作业的人员发生中毒和窒息。在施救过程中，由于救援措施不当，又有救援人员出现轻微中毒现象。 （二）事故发生的主要原因 生产安全事故致因要素“人的不安全行为、物的不安全状态、生产作业环境不良、安全管理欠缺”。所以说任何事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故的发生可能是在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,三、事故原因剖析,国家安全技术标准、规程关于检修有关规定,小氮肥安全技术规程有关规定,1,化工企业安全管理
4、制度有关规定,2,化学品生产单位设备检修作业安全规范有关规定,3,化学品生产单位受限空间作业安全规范有关规定,4,气柜应装有放空装置和独立杆的避雷装置，应有气柜进、出口安全水封；水封放水操作应两人同行，并戴好防毒面具；一人操作，一人监护，以防中毒。 气柜停用时，进出口水封应加强封水检查，防止跑水。如长期停用还应在排水阀后加装盲板。 气柜检修时需用贫气（28，21）置换合格，加盲板与生产系统隔绝后，方可打开放空阀或人孔，在确认放空阀畅通后，才能缓慢放水，控制放水速度以防气柜抽瘪。,小氮肥安全技术规程有关规定,检修时应建立健全检修组织机构。编制检修方案，落实项目分工，落实物资供应，落实安全措施，落
5、实安全教育。检修管理应以项目为基础，安全措施要采取确认制。 检修时应建立健全安全保证体系，明确各级检修负责人，凡二人以上作业的检修项目，应指定安全负责人。作业施工人员做到任务明确，安全措施明确，安全条例明确。 应制订开停车方案及检修安全注意事项，召开各种规模、类型的动员会，按项目组织学习、进行技术交底，充分掌握开停车过程及检修现场的安全生产要点，进一步树立“安全第一”的思想。,检修设备所在车间的负责人应对安全开停车，加插盲板隔绝、清洗、置换、切断电流等安全条件负责。树立高度的责任心，严格票证管理制度。企业一般应建立的票证有：动火许可证、罐内安全作业证、动土许可证、高处作业许可证、设备检修许可证
6、、抽堵盲板安全许可证、断路联络票、吊装安全作业票、电气安全操作票、停送电联络票、电气安全工作票等。票证中所列安全措施，在施工前由项目负责人和施工者进行确认，才能开始作业。,动火作业前的隔绝、清洗、置换准备工作是安全动火的关键。应严格执行工艺操作规程。大修时应制取合格的贫气，要求28、21，将设备、管道内的可燃易爆有毒介质排净，再用空气置换，分析合格。 进入设备内作业，必须办理罐内作业许可证。入罐作业前必须严格执行安全隔离、清洗、置换的规定。做到物料不切断不进入；清洗置换不合格不进入；行灯不符合规定不进入；没有监护人员不进入；没有事故抢救后备措施不进入。,入罐作业前30分钟取样分析，易燃易爆、有
7、毒有害物质浓度及氧含量合格方可进入作业。视具体条件加强罐内通风；对通风不良环境，应采取间歇作业。 各级安全管理人员必须重视检修现场的安全检查，加强监督职责，使之明确任务，落实措施。坚决制止“三违”现象。严格检查各类安全作业票证执行情况，及时纠正违章作业。,加强检修工作的组织领导，做到安全组织、安全任务、安全责任、安全措施“四落实”。 一切检修项目均应在检修前办理“检修任务书”和“设备检修安全作业证” 。 检修项目负责人对检修工作安全负全面责任，对检修工作实行统一指挥调度，确保检修过程安全。 抓好检修前的安全教育和事故预测分析，找出检修过程中可能存在和出现的不安全因素，提前采取预防措施。 检修项
8、目负责人，必须按“检修任务书”和“设备检修安全作业证”要求，亲自组织有关技术人员到现场向检修人员交底。,化工企业安全管理制度有关规定,检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：有关检修作业的安全规章制度、检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策、 检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项、相关事故案例和经验、教训。 检修项目负责人应组织检修作业人员到现场进行检修方案交底。 检修前施工单位要做到检修组织落实、检修人员落实和检修安全措施落实。 当设备检修涉及高处、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、受限空间等作业时，须
9、按相关作业安全规范的规定执行。,化学品生产单位设备检修作业安全规范有关规定,受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理受限空间安全作业证。 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。 应采取措施，保持受限空间空气良好流通。打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。必要时，可采取强制通风。 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。,化学品生产单位受限空间作业安全规范有关规定,作业前30 分钟内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。分析仪器应在校验有效期内
10、，使用前应保证其处于正常工作状态。 作业中应定时监测，至少每2小时监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。 受限空间经清洗或置换不能达到安全要求时，应采取相应的防护措施方可作业。在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应拴带救生绳。,受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。 作业负责人对受限空间作业安全负全面责任。 在受限空间作业环境、作业方案和防护设施及用品
11、达到安全要求后，可安排人员进入受限空间作业。 作业人员负责在保障安全的前提下进入受限空间实施作业任务。作业前应了解作业的内容、地点、时间、要求，熟知作业中的危害因素和应采取的安全措施。 确认安全防护措施落实情况。遵守受限空间作业安全操作规程，正确使用受限空间作业安全设施与个体防护用品。,停车检修组织机构相关人员职责落实不到位。编制的检修方案没有针对性，项目分工不落实，应急器材不落实，安全措施不落实，安全教育不落实。检修管理没有以项目为基础，安全措施没有采取确认制。 作业人员在不办理作业证、不带防护器具、不了解作业现场危害因素、没有安全措施的情况下违章进行设备内作业。 停车后置换不彻底，惰性气置
12、换后未用空气置换，留有隐患。 除尘器没有采取正确的隔绝措施，违章操作。 作业现场通风不良，下人孔没打开，不按要求取样分析。,事故企业存在主要问题,关键装置、重点部位缺少有效监管，煤气柜水封放水阀没有人知道为什么打开。 检修工作缺少统一协调指挥，为争进度，各自为战。除尘器内部作业和与系统连接工作没有有效衔接。 事前没有制定应急救援措施，事中应急救援措施不当。 安全检查不到位，检修工作进行了三天，马上结束，对检修现场缺少必要的控制，监督检查不到位。 全员安全生产责任体系和安全标准化管理体系没有建立，企业主体内激动力和基层的基础性作用没有得到发挥，主体责任没有落实。,（1）必须亲历一次事故，才能唤起
13、安全意识？相同原因、相同类型的事故已经很多了，非得要亲身经历一次事故，一个单位必须亲身蒙受一场灾难，才会有安全意识，那样代价未免太沉痛。每一次事故，每一场灾难，无论国内国外，都应该吸取，举一反三。前车之鉴，是最好的后事之师。可惜，我们很多企业，把“师”丢在了脑后，结果是不断重复过去发生过的事故。,事故的教训,（2）研究事故发生的规律，你就会认识到，安全的本质含义应该包括预知、预测、分析危险和限制、控制、消除危险两个方面。无数事实说明，对危险茫然无知、没有预防和控制危险能力的“安全”，是盲目、虚假的安全。仅凭人们自我感觉的“安全”，是不可靠的、危险的安全。安全生产体系中，没有99安全的概念，它必
14、须是百分百的。一个爆炸性危险场所中，99的电器设备都是防爆的，只有一个开关不防爆，这个场所就不安全。,（3）生产安全工作的关键在基础、在基层，化工领域生产安全的形势取决于化工企业生产安全形势，关键在国家安全法律法规、监管部门布置的工作贯彻落实。去年至今，市安监局部署了一系列的工作，下发全市危险化学品和化工医药领域开展风险分析工作的意见、关于进一步加强危险化学品生产企业安全生产工作实施意见推行“五想五不干”安全行为准则，即“一想安全风险，没有弄清楚不干，二想应对风险的安全措施，不完善不干，三想安全防护工器具，没有配备齐全不干，四想作业安全环境，不合格不干，五想安全作业技能，不具备不干”。,在从事
15、某一项作业之前： 首先想一想在作业过程中，可能会产生什么风险和危害； 第二，为了防止风险和危害的发生，应该制定和落实哪些安全措施； 第三，针对工作的特点，按照相关的操作规程需要配备哪些安全工器具； 第四，在制定各种安全措施、配备各类安全工器具的前提下，工作环境是否安全； 第五，作业过程中发生意外，是否具备自救、救人和排除险情的安全技能。,加强作业过程安全管理，确保作业现场安全，做好作业许可证审批。对每一个现场作业要有严格的申请、审批和作业检查程序。一些风险较大的作业，如用火、受限空间作业等，要采取严格的控制程序，未经风险分析，不得签发作业许可证。第一次集中行动动火和受限空间作业是重点整治内容。
16、以上重点工作事故企业没有贯彻落实；全员安全生产责任体系和符合现代企业安全管理的安全标准化管理体系没有建立。,（一）主要负责人对安全的意识和认识问题 安全意识：对安全工作的重视程度。所谓安全意识，就是人们头脑中建立起来的生产必须安全的观念，也就是人们在生产活动中各种各样有可能对自己或他人造成伤害的外在环境条件的一种戒备和警觉的心理状态。自发的、触及灵魂深处的。一场事故，留下了朝夕相伴、嗷嗷待哺、哭天喊地的妻儿，留下了鬃发斑白需养老送终的父母；一场事故，让企业微不足道的利润无尽流失；一场事故，让企业主要负责人承担起无尽的指责和怨恨。 安全认识：对安全工作的理解程度，受安全理念、思维、心态、知识、技能等的影响。主要负责人的安全意志、想法、思路、规程、制度如何通过管理平台或载体，怎样实现全员参与、全过程控制、全方位管理。,四、做好化工企业安全管理工作的几点体会,（二）人人有责、层层落实的全员安全生产责任体系 主要负责人到基层职工各级人员和各部门安全生产职责的管理职能
