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1、多层螺旋CT心脏成像(CTCA)在冠心病诊治中的应用价值,北京天坛医院 陈步星 2010-12-26,目录,CTCA是如何判断冠状动脉疾病的？ CTCA对冠心病的诊断价值如何？ CTCA在冠状动脉介入治疗中的应用 CTCA可否评价冠状动脉易损斑块？ CTCA评价CABG和支架治疗效果 CTCA成像在特殊人群中的应用 CTCA目前存在的主要问题,CTCA是如何判断冠状动脉疾病的？,冠状动脉的分段模式图,CTCA的心脏冠状动脉图像,冠状动脉狭窄的分析,冠状动脉狭窄的分析,冠状动脉狭窄的分析,CTCA评价冠状动脉肌桥,病理报告心肌肌桥发生率在15%85%。而冠状动脉造影报告的发生率在0.5%2.5%
2、之间，差别很大。 目前研究认为心肌肌桥可能引起心肌缺血、心肌梗死、传导异常，甚至猝死。 CTCA成像临床应用经验的增加，可以通过无创的方法检出更多的肌桥，可以指导临床诊断和治疗必将有更大意义。,CTCA对冠心病的诊断价值如何？,64层CT评价可疑冠心病患者的准确性,Robert WT,et al.Heart,2008,94:781-792,对可疑冠心病患者的诊断价值（一）,至2009年6月为止，大约有超过45个单中心报道了应用64排CT评价冠状动脉狭窄的诊断价值，所有结果都与有创冠状动脉造影比较。 1 血管有意义狭窄50%，也有研究采用70%； 2 有些研究入选所有冠状动脉节段，有些研究排除血
3、管直径1.5至2mm; 3 大约有5%患者检查失败; 4 敏感性98%,特异性88%(以患者作为评估对象).,对可疑冠心病患者的诊断价值（二）,近期也有多中心研究报道,其中包括CORE 64研究,在9个国家进行,入选316例临床可疑或诊断冠心病患者,年龄大于40岁。以血管腔直径大于1.5mm并且直径狭窄50%作为判断标准,结果显示: 3782个血管节段中99%可以定量分析,以患者作为对象,敏感性为85%,特异性90%。,对可疑冠心病患者的诊断价值（三） ACCURACY试验,对可疑冠心病患者的诊断价值（四） 13个研究以冠状动脉血管作为评估对象,CTCA对评价左主干的敏感性100%，特异性99
4、%； 左冠状动脉前降支的敏感度为93%，特异性为95%； 左回旋支的敏感度为88%，特异性为95%； 右冠状动脉的敏感度是90%，特异性为96%；,对可疑冠心病患者的诊断价值（五）,在评价冠状动脉节段水平的9项研究中，共有2 7000个节段，7.8%节段不可分析。结果显示近段敏感度为93%，特异性为95%。中段的结果与前段相似，但是末端的敏感度则为80%，特异性为97%。,陈步星等，中华心血管病杂志，2008，36：223-228,64排128层CTCA与冠状动脉造影对照分析,陈步星等，中华心血管病杂志，2008，36：223-228,128层CTCA评价冠状动脉的图像质量,陈步星等，中华心血
5、管病杂志，2008，36：223-228,128层CTCA图像质量差的原因,CTCA在冠状动脉介入中的应用,CTCA与FFR比较,荷兰Erasmus大学对79例患者进行CTCA 与FFR对照研究，CACA标准为血管狭窄直径50%，FFR.75。 FFR测定16个有意义病变，有14个可被CTCA检出。CTCA高估了44处病变。 以FFR作为标准，CTCA的敏感性为94%，特异为40%。,CTCA对指导CTO病变的介入治疗,通过CTCA，可以显示闭塞远端冠状动脉的走行，同时可以判断闭塞部位是严重钙化、中等程度钙化或非钙化等病变，在螺旋CT指导下，PCI的成功率明显提高，有可能成为慢性闭塞病变介入治
6、疗的辅助检查手段 。,CTCA可否评价冠状动脉易损斑块？,易损斑块的定义,易损斑块主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑块。 斑块破裂引起血栓形成占75%，病理特征为大的脂质核心（占斑块面积40%以上），表面有薄的纤维帽(65m)，并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄纤维帽纤维斑块（TCFA）。 另外25%易于形成血栓的易损斑块，在形成血栓时斑块并不发生破裂，而是因斑块表面糜烂、溃疡、钙化结节、斑块内出血等因素引起，这些斑块表面可能因内皮功能不全、炎症或斑块内组织因子暴露等因素参与血栓形成。 在易损斑块中，还可见到管腔正性重构而导致斑块增大，斑块内可有少量钙化或点状钙化，斑
7、块周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生血管等。,当前对易损斑块的认识还存在一些概念不清,容易发生破裂的斑块是大斑块？目前认为引起ACS易损斑块的脂质核心大小与冠状动脉狭窄程度及斑块大小无关，脂质核心大小与纤维帽最小厚度也无关。血管狭窄严重或斑块体积大并不一定容易发生ACS。现阶段对于易于破裂的TCFA纤维帽厚度65m，临床医生与病理医生对这个界定数值尚未能达成共识。 破裂的斑块与斑块内炎症程度较重相关？现在研究认为斑块内严重炎症不等于斑块不稳定，发生ACS的斑块与斑块内严重炎症并不相关，而与斑块表面纤维帽内炎症程度有关。引起致命性ACS的斑块并不一定是仅有一个易损斑块，可能是整个冠状动脉
8、斑块不稳定。,Left coronary artery Right coronary artery,Distribution of atherosclerotic lesions throughout the coronary tree.The importance of etiology in the pathogenesis of atherosclerosis is in this figure,in which the higher incidence of lesions at bending points,where the blood flow becomes turbulent
9、 is appreciatted,CTCA如何识别易损斑块？,ACS患者，CTCA评价“罪犯病变”的斑块主要特征：血管正性重构，软斑块，无大片钙化而仅有点状钙化、斑块破裂等。 目前主要通过测定斑块的CT值来区分富含脂质斑块、纤维斑块或钙化斑块，由于富含脂质斑块与纤维斑块之间的CT值有重叠，因此用CT值区分是富含脂质斑块或纤维斑块并不可能十分准确。 对于易损斑块的薄纤维帽或脂质池，由于CTCA空间分辨率不足而未能识别。 应该说所有这些无创成像技术对斑块的评价具有良好的发展前景，但在广泛临床应用之前还有需要走很长一段路。,Accurate of MSCT in identifying and di
10、fferentiating composition of atherosclerotic plaque,16 MSCT compared with IVUS MSCT allows accurate identification of plaques Density values of plaque measures on MSCT reflect echogenicity and plaque composition on IVUS,Mean CT density values for calcified plaque is 361HU，hyperechoic fibrous plaque
11、is 91HU/22HU，and hypoechoic lipid plaque is 49HU /22HU,Leber A et al. JACC 2004;43:1241,CTCA评价CABG治疗效果,移植血管通畅情况 移植血管本身发生狭窄 移植血管近端和远端吻合口情况 原有冠状动脉狭窄情况,静脉移植血管退化方式,CABG后数小时或数周：血栓形成或技术原因闭塞。 CABG后前12个月：血栓形成或内膜增殖。 CABG一年后：动脉粥样硬化或血栓形成,静脉移植血管和动脉移植血管CTCA成像,静脉血管较粗大（3-4mm），钙化少，运动幅度少而容易进行CTCA成像检查。 血管较细（1-2mm），由于
12、金属夹可引起伪影。,64层螺旋CT检查移植血管闭塞的敏感性为97%，特异性为100%。 64层螺旋CT对近端吻合口、移植的血管、远端吻合口以及远端吻合口以远血管的可评价率分别为100%、100%、90.2%和93.9% 。 64层螺旋CT评价近端吻合口、移植的血管、远端吻合口以及远端吻合口以远血管的通畅率分别为66.7%、70.0%、71.7%和70.0% 。,CTCA在植入支架患者中的应用价值,影响支架成像的因素,运动伪影 金属伪影 部分容积效应 其结果 低估支架内径 高估支架外径 无法准确评价支架内膜增殖情况,CTCA评价冠状动脉支架,CTCA评价冠状动脉支架再狭窄,CTCA成像在特殊人群
13、中的应用,CTCA评价急诊与门诊胸痛患者的价值,对于急诊胸痛患者，对患者进行CTCA成像检查，可以用于除外是否有冠状动脉疾病，在做冠状动脉CTCA时，同时也可以对是否有主动脉夹层、心包积液、肺栓塞及肺部疾病进行评价。 利用CTCA成像的高度阴性预测值，可将CTCA成像检查作为筛查手段，部分替代有创的冠状动脉造影检查，根据冠状动脉螺旋CT的结果，确定是做进一步的有创造影检查，还是停止检查定期门诊随访,CTCA用于非心脏手术患者的术前评估,有一组70例患者，31例为主动脉狭窄，24例为二尖瓣关闭不全，9例主动脉关闭不全，其余为瓣膜病或先天性疾病。以患者为分析对象，敏感性为100%（18/18），特
14、异性92%（48/52）。,高危人群的筛查,CTCA成像有可能替代有创冠状动脉造影对某些人群进行筛查，如有冠心病家族史、有多重心血管疾病危险因素、糖尿病、左束支传导阻滞、不明原因心肌病及特种或高危职业人群，即使患者没有临床症状，也可以对这些患者进行无创筛查。 如果CTCA检查结果提示有明显的粥样硬化斑块，建议给予早期强化药物治疗；若螺旋CT成像未发现有明显的粥样硬化斑块，则可以延缓药物治疗。对于这一观点是否值得临床推广，需要进一步临床研究。,心脏外科手术前评价,心脏瓣膜病需要外科手术治疗患者，将来很可能利用CTCA成像来除外冠心病，部分替代有创冠状动脉造影检查，有些患者只需要结合超声心动图检查
15、结果，就可以对病变的瓣膜进行外科手术治疗。,CTCA目前存在的主要问题,严重钙化,严重钙化对CTCA评价冠状动脉病变的准确性有显著影响，需要开发更精确的探测器技术减少钙化对结果的判断。,心律失常,对于心律失常，心动过速，尤其是心房纤颤患者，CTCA检查未能获得良好图像。随着CTCA扫描速度的加快，如已在临床试用的256层或320层CT有望在这些患者中取得良好的图像。,放射剂量问题,随着CTCA冠状动脉成像临床应用的增多，有关放射剂量问题也日益得到重视。通常完成一次CTCA检查放射剂量为6-11mSv。更新一代的CTCA采用不同的采集技术可明显降低放射剂量，使之达到更加安全的范围之内。有关CTC
16、A所暴露的放射剂量与恶性肿瘤的关系，目前尚有争议，需要更多的研究观察。,造影剂问题,每次CTCA成像需要60-80ml造影剂，有可能增加造影剂肾病的危险； 定义：造影后2-3天内，肌酐绝对值升高0.5mg/dl或升高25%； 危险因素：低血压、心衰、慢性肾病、糖尿病、年龄大于75岁、贫血、造影剂用量等。,结论,CTCA具有高度阴性预测值，对排除冠心病具有重要价值。 严重钙化、心律不齐或心律失常影响图像质量，从而影响了CTCA在这些人群中的使用。 CTCA评价易损斑快还需要更多的研究。 CTCA可以准确判断CABG后移植血管畅通情况。但对自身血管的评价因受移植血管血流的影响而未能准确判定。 CTCA可以准确评价支架边缘的再狭窄，但对支架内再狭窄的评价，因受支架材料和支架直径的影响而可能有不同的结果。,谢谢,
