围手术期抗菌药物合理使

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1、围手术期抗菌药物合理使用,安徽医科大学第一附属医院 药剂科 许杜娟,2009年3月卫生部办公厅,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）,2011年4月18日卫生部办公厅,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物使用率,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%； 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时， I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,2010年6-8月病例点评总结,1、2010年6-8月病例199例，使用抗菌药物139例，占69.8%。 2、手术病例67例，围手术期使用抗菌药物66例，占手术病例9

2、8.5%；未使用抗菌药物1例，占手术病例1.5%。 3、非手术病例132例，使用抗菌药物73例, 占非手术病例的55.3%，。,2010年6-8月67例手术病例情况,2010年6-8月38例类切口手术病例情况,外科医生需要了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,围手术期使用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,手术部位感染（SSI）

3、,切口浅部感染 切口深部感染 器官腔隙感染,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛 3. 临

4、床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙严重感染。

5、 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280,SSI发生率,1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%。 1997.102001.9英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%。,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,需要进行抗菌药物预防的指征,病人易感因素多 手术创伤大，时间长 术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、

6、其 他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、 低氧血症,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、 手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对 有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工 材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血 积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、 术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒 液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的 特定时间（或一般手术

7、2 h),手术特定时间因手术种类而异 一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T 超过T越多，SSI机会越大,手术切口分类 类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类

8、（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预 防的重要依据,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术） 病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄） 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。,围手术

9、期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢,预防用抗菌药物的选择,各代头孢菌素抗菌特征比较,预防用抗菌药物的选择,二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防 氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,各类手术最易引起S

10、SI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 颅脑手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定或头孢呋辛， 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 周围血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 乳腺手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 （含甲状腺） 凝固酶阴性葡萄球菌 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑

11、啉或头孢拉定 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的骨科手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢曲松 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛;头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药

12、选择 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢唑林或头孢拉定或 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛； 肝、胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术名称 最可能的病原菌 预防用药选择 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢唑林或头孢拉定或 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族

13、链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑 剖宫产 葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定 注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,1、 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林和头孢拉定。 2、 类切口手术常用预防抗菌药物剂量：头孢唑林12g，头孢拉定12g，头孢呋辛1.5g头孢曲松12g，甲硝唑0.5g 3、对-内酰胺酶过敏可选用林可霉素，预防葡萄球菌，链球菌。预防革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南。,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,预防用药时机极为关键,用药时机：SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除

14、定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位 过早给药无益，属无的放矢 正确的给药时间应在手术开始前30 min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房给药,给药方法 应静脉给药，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个

15、剂量，必要时还可用第次 择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对SSI的影响,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物 大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。 Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物， 可再用1次或数次。,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从十数小时 到数十小