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1、婴儿腹泻PBL病例,掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法,教学目的和要求,PBL病例婴儿腹泻,问题?,主要信息?,男婴,10个月,腹泻2天伴呕吐。,1、主要信息 男孩,10个月,腹泻2天伴呕吐 2、问题 腹泻2天伴呕吐,PBL病例婴儿腹泻,男婴,10个月,腹泻2天伴呕吐。,假 设,疾病2,疾病4,疾病3,疾病1,提出假说,假说:考虑可能的诊断,1、生理性腹泻 2、食物中毒 3、细菌性肠炎 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白过敏 7、伪膜性肠炎,男婴,10个月,腹泻2天伴呕吐。,病史采集,病史采集,发病季节: 有无发
2、热? 喂养情况: 母乳/牛奶喂养 不洁史 添加新辅食?,病史采集,大便次数: 大便性状:水样,蛋花汤样,黏液脓血便? 呕吐次数,呕吐物,呕吐情形 伴随症状:咳嗽感冒? 尿量,精神、活动力 反复抗生素使用史,病史采集,补充病史,秋季发病 低热,38C 腹泻:12次/天,每次量较多,无明显黏液脓血 进食后易吐,4-5次/日,非喷射性 有轻微上感症状(轻咳,流涕) 尿量减少 配方奶喂养 无喂养不当史和不洁饮食史,未添加新辅食 无反复广谱抗生素使用史,1、生理性腹泻(X) 2、食物中毒(X),修正假说,3、细菌性肠炎 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白过敏,7、伪膜性肠炎(X),体格检查,
3、男婴,10个月,腹泻2天伴呕吐, 黄色水样便,12次/日,低热。,体格检查,精神稍软,呼吸略深,30次/分,P、BP正常 前囟凹陷,眼眶凹陷,哭泪少, 口唇干燥稍樱红,皮肤弹性稍差 心音有力,心律齐,两肺(-),腹部平软,未及异常包块,肠鸣音活跃 四肢肌张力正常,四肢末端偏凉,体格检查,新问题,主要信息,调整假说,1、主要信息 精神稍软,呼吸略深 前囟凹陷,眼眶凹陷,哭泪少 口唇干燥稍樱红,皮肤弹性稍差 心音有力,腹部平软 四肢末端偏凉 2、新问题 脱水和酸碱平衡紊乱?,PBL病例婴儿腹泻,展开讨论,基于上述资料,初步考虑该患儿腹泻病因,并提出进一步做哪些实验室检查,如何治疗?,讨论婴儿腹泻,
4、进一步检查,临床表现,病因,治疗,1、生理性腹泻(X) 2、食物中毒(X) 3、细菌性肠炎 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白过敏 7、伪膜性肠炎(X) 8、水电解质紊乱?,修正假说,辅助检查,根据目前考虑的可能病因 做哪些有针对性的实验室检查?,辅助检查结果,血常规:WBC 8900 N45% L52% 大便常规:WBC 12/HP 大便乳糖:() 大便细菌培养:() 大便病毒检测:轮状病毒 (),辅助检查结果,肝肾功能正常 血气分析:pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L 电解质测定:血钠135 mmol/L, 钾 3.2m
5、mol/L, Ca+, Cl正常,修正诊断,1、现在考虑可能的诊断? 2、须做哪些进一步检查?,1、生理性腹泻(X) 2、食物中毒(X) 3、细菌性肠炎(X) 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受(X) 6、牛奶蛋白过敏 7、伪膜性肠炎(X) 8、水电解质紊乱,修正假说,进一步检查?,进一步检查,外周血嗜酸细胞计数 血过敏原检测(sIgE) 皮肤点刺试验、斑贴试验 食物回避 消化道内镜检查,病理活检,讨论和总结,基于上述资料,可诊断为婴儿腹泻(重型),轮状病毒腹泻 合并 中度失水(等渗性) 代谢性酸中毒 低钾血症,讨论婴儿腹泻,液体疗法,病因,外因,感染因素,肠道内感染 1. 轮状病毒 2. 肠道
6、病毒 柯萨奇 埃可 肠道腺病毒 诺如 1.致泻性大肠杆菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC) 2.空肠弯曲菌 3.小肠结肠炎耶尔森氏菌 4.其他:鼠伤寒杆菌 金葡菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫 肠道外感染-中耳炎 上感 肺炎 泌尿道等部位 滥用抗生素-肠道菌群紊乱,病毒,细菌,真菌,寄生虫,侵袭性细菌引起的腹泻,全年均可发病 多见于夏季 潜伏期长短不一 起病急 高热伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 腹泻频繁 大便呈粘液状带脓血 有腥臭味 大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞 培养可找到致病菌,
7、其他侵袭性细菌引起的腹泻,空肠弯曲菌夏季为主 6月-2岁发病率高 起病急 临床症状与菌痢相似 脓血便 腹痛剧烈 病程数天至1周 耶尔森菌 多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎 鼠伤寒沙门氏菌 2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓 症状轻重不等 发热、“喷射样”腹泻呕吐 大便暗绿色水样黏液或“乳渣”样,偶有脓血、腥臭 重者神萎、 脱水、酸中毒、循环衰竭,产毒性细菌引起的腹泻,多发生在夏季 潜伏期1-2天 起病急 轻症大便次数稍增加 性状轻微改变 重症腹泻频繁 量多 呈水样或蛋花样 混有粘液 镜检无白细胞或少量 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 自限性病程 3-7天或更长,病毒性肠炎(
8、秋季腹泻),秋季多见 呈散发或流行 潜伏期1-3天 起病急 多发生在6-24月婴儿 4岁以上少见 常伴上呼吸道感染 呕吐在先 大便水样或蛋花汤样 黏液少 无腥臭味 自限性病程 5-7天或更长,轮状病毒肠炎,RotaVirus, RV,1973年发现,世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一 几乎每个5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒,主要见于2岁以内婴幼儿 发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的20%-70% 全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻,疾病负担 美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎 约5万儿童住院治疗 死于轮状病毒所致疾病约20-40例 相关医疗费用每
9、年可超过2.5亿美元,而间接费用更高达10亿美元,流行病学资料,传染源:患者、隐性感染者及带病毒者 主要通过粪-口途径传播,还可通过呼吸道传播 好发于624个月的婴幼儿 在气候随四季变化的地区,轮状病毒肠炎多发生在寒冷干燥的秋冬季节,在终年炎热的地区全年均可发生 我国轮状病毒感染多发生在10-2月,11-1月为高峰,我们的发现,2006年度上海地区部分儿童:A组轮状病毒在受检5岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5 与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近 与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38-59接近 轮状病毒是当年上海地区小儿病
10、毒性腹泻的重要病原,诺如(Noro)病毒肠炎,发生季节9月- 4月 多见年长儿 潜伏期1-2天 常伴发热和呼吸道症状 腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛 病重者高热伴乏力、头痛、肌痛 大便量中等、稀便 水样便,抗生素诱发的肠炎,金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后 伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 真菌性肠炎 多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调,非感染因素,饮食因素 喂养不当 不定时 过量 过少 过早改变饮食 过敏 鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏 双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏 气候因素 气候突变:过热、受凉,外因,病毒,肠粘膜细胞双糖酶活力,GS、Na运转受损,食物过量或成份不当,气候变更
11、,食物分解不全,滞于小肠上部,有机酸、腐败产物,细菌,毒 素 型,侵 袭 型,毒素(LT, ST),侵入肠粘膜上皮细胞繁殖,刺激肠粘膜上皮细胞,cAMP cGMP,分泌效应,分泌大量水及电解质,肠粘膜损伤及炎症溃疡,腹泻,水.电解质平衡失调,绒毛毁损,消化功能紊乱,刺激肠蠕动增加,发病机理总结,大便常规: 区分感染性和非感染性 大便常规(): 病毒、产毒性细菌、 非感染性 大便WBC+吞噬:侵袭性细菌、痢疾 大便培养: 大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾 病毒检测:免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等,鉴别诊断(病因分析),一、调整饮食 二、加强护理 三、控制感染 四、对症治疗 五、液体疗法,婴
12、儿腹泻的治疗,处理:补液疗法 ORS 或静脉补液?理由,PBL病例,ORS 适应症: 失水不严重 中度以下 无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件,静脉补液适应症: 病情重 呕吐腹泻剧 明显失水酸中毒,男婴,10月,腹泻2天伴呕吐,黄色水样便,12次/日,口服补液盐 ( ORS ),NaCl 3.5 g KCl 1.5 g 枸橼酸钠 2.9 g 无水葡萄糖 20.0 g 加水至 1000 ml,优点: 2Glucose,保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张) Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,标准ORS,低渗ORS,低渗ORS疗效好,安全,推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的
13、补液治疗,静脉补液,补多少? 补什么? 怎么补?,补液原则:,先快后慢 先浓后淡 见尿补钾,需要明确的问题:,补多少?,总量:8kg150=1200ml,补什么?,根据失水的性质定补液的成分 等渗性失水 1/2张含钠液 低渗性失水 2/3张含钠液 高渗性失水 1/3张含钠液 先补1/2张含钠液,逐步改用1/3张含钠液,怎么补?,轻、中度失水: 总量1/2在前8h补完 余量在16h内输入,重度失水或有休克表现: 先扩容: NS 血浆 2:1等张含钠液 按1020ml/kg, 60分钟 余量按上述原则,该患儿:600ml 1/2 张 8h 600 ml 1/3 张 16h,取决失水程度,纠正酸中毒
14、,根据BE(碱剩余)测定结果 需补任何碱性溶液的 mmol 数(BE)0.3体重/kg 1 mmol 相当于 5% NaHCO3 1.7 ml,5%NaHCO3=BEkg/2=68/2=24ml,纠酸后别忘了补钾 补钙,补液过程中出现出现心音低钝,腹胀, 为什么? 如何处理?,男婴,10月,腹泻2天伴呕吐,黄色水样便,12次/日,心电图 复查电解质 钾补充,PBL病例,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,K 丢失,K自细胞到外,K自尿中排出,需钾总量2-3 ml/kg8=16ml-
15、24ml 前8h 500 ml补液剩余数按10KCl 0.3给予 后16h的600 ml补液中应加10KCl ?ml (浓度 0.3 ),低钾处理,混合溶液的组成和配制,常用电解质溶液的成分,常用电解质溶液的成分,PBL病例,男孩,10个月,腹泻2天伴呕吐 血气分析:pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L 电解质测定:血钠135 mmol/L, 钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常 婴儿腹泻(重型)-轮状病毒腹泻 中度失水 (等渗性) 代谢性酸中毒 低钾血症,补多少? 补什么? 怎么补?,医 嘱,10% GS 600ml 10% NaCl 27 ml 10% KCl 18 ml,ivgtt st! 8h (见尿补钾),10% GS 600 ml 10% NaCl 18 ml 10% KCl 6 ml,ivgtt st! 16h (见尿补钾),医 嘱(补液初无尿,补液后仍有酸中毒),10% GS 500ml 10% NaCl 22.5 ml 10% KCl 15(10)ml,ivgtt st! 8h(见尿补钾),5% NaHCO3 12ml 10