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1、 院医（院医（20201212）xxxxxx 号号 XXXXXX 医院临床用血管理规定医院临床用血管理规定 为加强我院临床用血管理，推进科学合理用血，保护有限的血液资源，保障 临床用血安全和医疗质量，依据中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血 管理办法 、 临床输血技术规范 、 中华人民共和国执业医师法 、 医疗事故处 理条例等法规，制定本规定。 第一章第一章 总则总则 第一条第一条 本规定所称临床用血是指为在我院实施诊疗的患者提供的成分血或 全血，包括异体血和自体血。 第二条第二条 由北京市血液中心供给和医院从无偿献血者采集的血液，首先用于 保障临床急救用血的需要，其次为治疗用血；择期手
2、术用血优先保障军队伤病员 和无偿献血者及其家属。 第三条第三条 成立医院临床用血管理委员会并履行以下职责： （一） 认真贯彻临床用血管理相关法律、 法规、 规章制度、 技术规范和标准， 制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （三）定期检查、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作， 提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动自体输血等血液保护及输血新技术的开展； （六）监督职能部门对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临 床合理用血知识培训与考核； （七）承担医院交办的有
3、关临床用血的其他任务； （八）医院临床用血管理委员会应设立常设机构或秘书人员，负责协调、监 督各职能部门执行医院临床用血管理委员会相关决议。 第第四四条条 在临床用血管理过程中，各职能部门应分别履行其相应职责： （一）医务部负责审定全院用血计划，依据有关法律、规章制度，严格管理 全院采供血和临床用血工作，并负责组织协调、检查监督以及信息反馈和评价； （二）训练处负责定期组织对各临床部、门诊部参与临床输血的医护人员开 展输血相关法律法规、临床输血操作规范、输血不良反应识别与处置、输血相关 风险、临床合理用血等知识的培训与考核； （三）医疗处负责全院临床用血工作的监督、检查、评价工作。参与调查、
4、分析、处理严重输血不良反应及事件，提出干预及改进措施； （四）输血科负责献血员的组织、血液的采集、保存以及向临床供血，从输 血技术上协助和指导临床科室开展科学合理用血工作；制定年度全院用血计划； 参与疑难危重患者病例讨论，提供输血会诊意见；协助训练处做好临床输血相关 培训、 考核工作； 每年初向院临床用血管理委员会提交上一年度全院临床用血情 况总结分析报告，对存在问题提出整改意见。 第第五五条条 临床科室应当对输血患者及家属进行必要的输血风险教育，在诊疗 过程中，积极动员患者尽量采用自体输血；对患者家属、亲友、所在单位以及社 会人员积极进行互助献血的宣传动员。 临床科室对输血患者或家属输血知识
5、宣教覆盖率要求达到 100%。 第二章第二章 血液的采集与保存血液的采集与保存 第第六六条条 血液的采集和保存工作由输血科负责。 （一）采血工作必须严格执行国家、军队有关法规和技术操作规范，确保供 血者和受血者安全； （二）互助献血者到输血科体检、采血；自体储血患者应持所在科室医师开 具的自体输血申请单到输血科采血； （三）采血必须由输血科具有相应资质的工作人员完成； （四）输血科必须对采集后的血液进行检验（自体血除外） 。对检验不合格 的血液应按规定登记、报批，统一销毁。 第第七七条条 其他科室不得私自进行血液采集。 第第八八条条 输血科对外购血液要进行严格检查，检查内容包括：血液送达时容
6、器内温度、血站名称及其许可证号、血源号、血型、血液品种、采血日期、有效 期、采血操作人员编号、血袋编号、储存条件等。检查合格后做好详细的入库登 记。 对血液包装不符合国家卫生标准和要求的、送达时容器内温度超出规定范围 的应拒收。 第第九九条条 输血科对验收合格的血液按不同品种、血型、规格和采血日期（或 有效期） ，分别贮存于专用设施内。 第第十十条条 输血科贮血设施及保存条件应符合国家和军队规定要求；对血液保 存温度实施 24 小时监测。血液报废时，应详细登记，填写血液报废申请单，经 科主任（或授权人员）审批签字后，按规定销毁。 第三章第三章 临床用血临床用血申请与审批申请与审批 第十第十一一
7、条条 对临床用血，科室应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计 划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科。 （一）输血申请单由经治医师填写，按用血审批权限审签； （二）输血申请单和血标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无 误，对有输血史、过敏史的患者要求特别注明。对不符合规定的，输血科应要求 科室重新填写合格后方可安排备血； （三） 择期治疗用血和择期手术用血的申请单和血标本必须于计划用血前日 16:30 前送达输血科实验室，以保证输血科有时间调配血液并完成输血相容性检 测工作，确保临床用血安全； （四）住院患者申请急诊用血时，必须提前与输血科电话联系，双方达成一 致意见后方可提交输
8、血申请单和血标本， 输血科应按约定的时限提供相应的血液 成分。 第十第十二二条条 临床常规用血申请超过 24 小时、临床备血申请超过 72 小时，仍 需继续用血时，须重新填写输血申请单。配血标本 72 小时内有效，超过 72 小时 后需重新抽取血标本。对于产生不规则抗体的患者，则按需留取血标本。 第十第十三三条条 临床用血要严格掌握适应证，遵循科学、合理原则，不得浪费和 滥用血液。 （一）手术及创伤输血 红细胞： 用于血容量基本正常或低血容量已被纠正而需要提高血液携氧能 力的患者。低血容量患者可使用晶体液或胶体液纠正。 血红蛋白100g/L，原则上可以不输； 血红蛋白70g/L，应考虑输； 血
9、红蛋白在 70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有 无代谢率增高以及年龄等因素决定。 血小板：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。 血小板计数10010 9/L，可以不输； 血小板计数5010 9/L，应考虑输； 血小板计数在 50-10010 9/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血 决定； 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，血小板输注不受上述计数 指标限制。 新鲜冰冻血浆：用于凝血因子缺乏的患者。 PT 或 APTT正常 1.5 倍，创面弥漫性渗血； 患者急性大出血输入大量库存红细胞悬液后 （出血量或输血量相当于患者 自身血容量） ；
10、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； 紧急对抗华法令的抗凝血作用。 （二）内科输血 悬浮红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴 缺氧症状的患者。血红蛋白60g/L 或红细胞压积0.2 时可考虑输注。 血小板：结合血小板计数和临床出血症状决定是否输注血小板，血小板输 注指征： 血小板计数5010 9/L ，一般不需输注； 血小板 10-5010 9/L ，根据临床出血情况决定,可考虑输注； 血小板计数510 9/L ，应立即输血小板预防出血。 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一 次足量输注并计算 CCI 值。 输注后 1 小时 C
11、CI10 或 24 小时 CCI5 为输注有效。 CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数） （10 11）体表面积(M2)/输入 血小板总数(10 11) 注：体表面积(M 2) =0.0061身高（cm）+0.0128体重（kg）-0.01529 新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血 等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出 血表现的患者。一般需输入 10-15ml/kg 体重新鲜冰冻血浆。 洗涤红细胞： 去除全血或悬浮红细胞中含有的某些成分 （如蛋白质、 抗体、 补体、代谢废物等） ，防止输血不良反应的发生，适应证包括： 对血浆蛋白过敏的患者； A
12、BO 亚型患者； 高钾血症及肝肾功能障碍患者； 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。 第十第十四四条条 临床用血审批权限要求 （一）申请备血量红细胞不超过 4 个单位的，由具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 （二）申请备血量红细胞大于 4 个单位而小于 8 个单位的，由具有中级以上 专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室（病区）主任核 准签发后，方可备血。 （三）申请备血量红细胞达到或超过 8 个单位的，由具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师提出申请， 科室 （病区） 主任核准签发， 经输血科会诊同意, 报医务部批准，方可备血。
13、（四）节假日和正常工作时间的急诊抢救用血，申请红细胞量在 4 个单位以 内者，由当班主治医师以上人员审签；申请红细胞量超过 4 个单位的，由当班副 主任医师以上人员审签。 第四章第四章 临床用血的发放与领取临床用血的发放与领取 第十第十五五条条 临床用血科室必须指派医护人员持取血单到输血科取血，实习、 进修、 轮转医护人员和临床研究生可以执行取血环节相关工作，但首次取血必须 在带教老师指导下完成。严禁非医护人员取血。 第十第十六六条条 发放、领取血液时，双方应严格执行查对制度。输血科工作人员 先查验取血单，确认符合要求后与取血人员共同查对患者信息（姓名、住院号、 血型等） 、血液信息（血源号、
14、种类、血型、血量、有效期） ，并核对发血单，两 者必须完全相符；最后查验血液外观、质量及血袋有效期，发现不符合规定要求 的，不得发放和领取，双方确认无误后共同在发血单上签字。发血单一式两份， 首联由输血科保存，复写联归入患者病历保存。取血单由输血科存档。 第十第十七七条条 为避免血液浪费，同时不影响输血救治，原则上对每位患者每次 取血量进行如下限定： （一）红细胞一次最多取 4 个单位； （二）血浆一次最多取 5 个单位，血浆置换患者除外； （三）机采血小板一次最多取 1 个单位； （四）冷沉淀一次最多取 5 个单位。 血液成分一旦发出，离开发血窗口，若非质量原因，一律不得退回。 第十第十八八
15、条条 输血科不得将无偿献血的血液进行有偿买卖，不得将未经复检或 复检不合格的血液向临床提供。 第十第十九九条条 驻京部队医院因抢救患者需要从我院调剂血液时，由输血科上报 医务部，经总后卫生部审批后方可实施；北京市辖区地方医院因抢救患者需要从 我院调剂血液时，由输血科上报医务部，经总后卫生部、北京市卫生局共同审批 后方可实施。 第五章第五章 临床输血临床输血 第第二十二十条条 输血必须严格执行输血技术规范和操作规程。对需输血的患者， 在输血前必须进行相关血清学检查，检查项目应包括 ALT、乙肝五项、HIV 抗体、 HCV 抗体、梅毒螺旋体抗体，检测率必须达到 100%。急诊患者也应在输血前留取
16、血标本送检。 第第二十一二十一条条 严格履行输血治疗知情同意签字制度。患者输血前要签署输血 治疗知情同意书；患者或亲属同意自体输血或互助献血的，应签署自体或互助献 血知情同意书。 第二十第二十二二条条 临床用血科室应积极推广普及成分输血、 自体输血和互助献血。 临床用血科室成分血使用率应达到 98%；自体输血率应达到 35%以上。 第二十第二十三三条条 临床用血科室在输血前，应由两名医护人员认真核对血袋标签 及发血单信息，内容应包括血源号、血型、成分名称、规格、血液有效期、血袋 有效期、患者姓名、血型和住院号，确认无误后，方可进行输血。发现血袋标签 信息与发血单信息不符、血液成分超过有效期或血袋超过有效期等问题时，应禁 止使用并退回输血科。 第二十第二十四四条条 科室因故更改临床用血日期，应及时通知输血科，由开单医师 到输血科更改输血申请单上的用血日期，并签字盖章。 第二十第二十五五条条 输血患者发生输血反应时，参照附件四输血不良反
