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1、附件 1：食品生产加工小作坊备案申请书名称（盖章） 产品类别及品种 生产地址 经营者姓名 联 系 人 联系电话 电子信箱： 申请日期： 年 月 日填表说明1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.打印或用签字笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。如纸张不够，可自行附页。3.申请书封面须加盖公章（公章应当与工商部门核发的营业执照名称相一致）。4.产品类别及品种按食品生产加工小作坊食品品种目录的内容填写。5.生产地址按营业执照经营产所地址填写。6.经营者姓名按营业执照登记的经营者姓名填写。7.提交本申请书时，需同时提交以下材料：（1）营业执照复印件；（2）经营者身份证复印件；（3）从业人员健康证明。8.本
2、申请材料一式二份，申请者自留一份， 备案部门留存一份。名 称营业执照编号经营者姓名 从业人数经营者身份证号码产品类别及品种食品生产加工小作坊基本情况产品执行标准质量技术监督部门提示：食品生产加工小作坊经营者应当依照食品安全法、 食品安全法实施条例以及河南省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理办法的有关要求和规定从事食品生产加工活动，努力提高产品质量，确保食品安全。本人承诺对提交申请材料内容真实性负责。在生产经营中承诺遵规守法、诚实守信，保证食品质量、确保食品安全。承诺人：备案部门意见：备案号：豫食坊备字（ ） 号负责人（签字）：年 月 日 （备案机关印章）从业人员一览表序号 姓名 身份证号 性别 年龄 从事岗位文化程度健康证编号
