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1、 NO： 食 品 流 通 变 更 许 可 申 请 书许 可 证 编 号： 名称（盖章）： 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。北京市食品药品监督管理局（2013 年第二
2、版）1填 报 说 明1. 名称应当与营业执照或者食品流通许可证上标注的名称一致。2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登 记注册要求一致。3. 本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的 负责人；合 伙 企 业 的执行事务合伙人（委派代表）； 个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或
3、澳、台资），港、澳、台商独资经营 企业，港、澳、台商投 资 股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营 企业，外 资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。5. 申请人应选择食品经营方式和经营项目，并在中打 。有现场制售的，在中打，并参照食品现场制售参考类别列表填写具体制售品种，现场制售仅限商场超市、便利店。申请批发散装食品，应当附 页特别说明理由，列出具体品种。申 请经营乳制品，须在申请表中填写开户许可证信息。6. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据 经营需要自行确定；食品安全管理人
4、员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。7. 外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。2食 品 流 通 变 更 许 可 申 请 表 项 目 原许可事项 申请变更许可事项名称经营场所负责人主体类型业态类型原许可范围经营方式：批发 经营项目：1.预包装食品 2.散装食品 3.乳制品(含婴幼儿配方乳粉 不含婴 幼儿配方乳粉)4.食用农产品(含水产品 含冷鲜畜禽产品)申请变更许可范围经营方式：零售 经营项目：1.预包装食品 2.散装食品 （含熟食 不含熟食）3.乳制品(含婴幼儿配方乳粉 不含婴 幼儿配方乳粉
5、)4.食用农产品(含水产品 含冷鲜畜禽产品)5.现场制售： 经营面积 平方米 房屋使用期限 申请变更经营场所其它信息 产 权 人 房屋使用方式 自有 租赁 无偿使用账户名称开户银行申请乳制品经营者开户许可证信息 银行账号本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日3负 责 人 变 更 情 况 登 记 表项 目 原负责人情况 申请变更负责人情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务任免单位联系电话（身份证件复印件粘贴处）备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单
6、位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产 、流通或者餐 饮服务许 可 证 的 情 形 。同 时 ，本 单 位 将 严 格 遵守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 二 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 ，本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ，现 亲 笔 签 字 （盖 章 ）确 认 。签 字 （盖 章 ）：年 月 日注 ：此 表 仅 为 申 请 负 责 人 变 更 时 填 写 ，负 责 人 范 围 请 参 照 第 一 页 填 报 说 明 第 3 项 。4食 品 安 全 专 业 技
7、 术 人 员 、食 品 安 全 管 理 人 员 变 更 情 况 登 记 表人员分类 姓 名性别民族 户籍登记住址身份证件名称及号码 职 务原食品安全专业技术人员申请变更食品安全专业技术人员姓 名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及 号码 职 务 联系电 话原食品安全管理人员申请变更食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销 食品生产、流通或者餐 饮 服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）
8、确认。签字（盖章）：年 月 日注：此表仅为食品安全专业技术人员和食品安全管理人员变更时填写，具体范围请参照第一页填报说明第 6 项。5指 定 （委 托 ）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理 （名称）的食品流通变更许可申请的相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代
9、理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申 请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意” 或“不同意” ，并在 中打；第 5 项按授权内容自行填写。6食 品 流 通 变 更 许 可 审 核 意 见 表名 称变更项目 名称 经营场所 负责人 主体类型 许可范围 业态 审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申 请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予变更许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申 请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予变更许可。审核人员签字： 年 月 日备 注7核 发 食 品 流 通 许 可 证 变 更 情 况 登 记 表发证人员签字 发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本 1 份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交 领取人身份 证复印件。
