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1、 附件 1:食品检验机构资质认定申请书实验室名称(盖章) :主管部门名称(盖章):申 请 日 期:国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 编 制填 表 须 知1 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 , 字 迹 要 清 楚 。2 填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 , 但 须 连 同 正 页 编为 第 页 , 共 页 。3 “主 管 部 门 ”是 指 实 验 室 的 行 业 、 行 政 主 管 部 门 ( 若 无行 业 行 政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ) 。4 本 申 请 书 所 选 “”内 划 “”5 本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定
2、 代 表 人 或 被 授 权 人 签名 有 效 。6 本 申 请 书 适 用 与 首 次 、 复 查 和 扩 项 评 审 的 申 请 。1.实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 : 地 址 : 邮 编 : 传 真 : E-mail: 负 责 人 : 职 务 : 电 话 : 手 机 : 联 络 人 : 职 务 : 电 话 : 手 机 :1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 ( 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ) :地 址 : 邮 编 : 传 真 : E-mail负 责 人 : 职 务 : 电 话 :1.3 主 管 部 门 名 称 ( 若 无 主 管 部 门 的 此 项
3、 不 填 ) :地 址 : 邮 编 : 传 真 : E-mail负 责 人 : 职 务 : 电 话 :1.4 实 验 室 设 施 特 点 :固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 实 验 室社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 实 验 室 所 属 法 人 ( 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 )社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1 计 量 认 证首 次 扩 项 复 查 其 他 2.2 计量认证授权首 次 扩 项 复 查 其 他 2.3 计量认
4、证验 收首 次 扩 项 复 查 其 他 2.4 获 取 证 书 情 况 :计量认证证书编号: 证书有效截止日:授权证书编号: 证书有效截止日:验收证书编号: 证书有效截止日:3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 :4.实 验 室 资 源 :4.1 实 验 室 总 人 数 : 名高 级 专 业 技 术 职 称 名 , 占 ; 中 级 专 业 技 术 职 称 名 , 占 ;初 级 专 业 技 术 职 称 名 , 占 ; 其 他 名 , 占 %4.2 实 验 室 资 产 情 况 :固 定 资 产 原 值 : 万 元 ; 仪 器 设 备 总 数 : 台 ( 套 ) 产 权 状 况 : 自 有
5、 % 租 用 % 合 资 % 4.3 实 验 室 总 面 积 m2检 测 室 面 积 : m2 温 恒 面 积 : m2 户 外 检 验 场 地 面 积 : m24.4 多 场 所 名 称 地 点 ( 适 用 时 ) :5.附 表 : 附 表 1: 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 2.1: 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2.授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3: 组 织 机 构 框 图附 表 4: 实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5: 仪 器 设 备 ( 标 准 物 质 ) 配 置 一 览 表6.随 申 请 书 提 交 的 附 件 :6.1
6、典 型 检 测 报 告 ( 1 份 ) 6.2 质 量 手 册 ( 1 份 ) 6.3 程 序 文 件 ( 1 套 ) 6.4 其 它 证 明 文 件 :6.4.1 独立法人实验室:法人地位证明文件(首次、复查) 6.4.2 非独立法人实验室:所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3 固定场所证明文件(适用时) 6.4.4 检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时) 6.4.5 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 劳 动 关 系 证 明 (适用时) 6.4.6 管理体系内审、管理评审记录 6.4.7 从事特殊检测/校准人员资质证明(
7、适用时) 7.希 望 评 审 时 间 : 年 月 日8.实 验 室 声 明 :8.1 本实验室遵守中华人民共和国食品安全法 中华人民共和国食品安全法实施条例 、中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国产品质量法 、 中华人民共和国认证认可条例、 食品检验机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 经对照食品检验机构资质认定评审准则及 相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名: 日期:实验室被授权人签名: 日期: (非法人实验室填此项)附表 1:申
8、请资质认定检测能力表注:“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表;具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室,应按地点分别填写本表。检测项目/参数 序号 检测产品/ 类别序号 名称检测标准(方法)名称及编号(含年号) 限制范围或说明. 附 表 2.1:授权签字人申请一栏表姓
9、名序号正 体 签 名职务/职称 申请授权签字领域 备注机构负责人签名: 附 表 2.2:授权签字人申请表实验室名称: 姓 名: 性 别: 出生年月: 职 务: 职 称: 文化程度: 部门: 电话: 传真: 电子邮件: 申请签字的领域: 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训: 工作经历及从事实验室工作的经历: 申请人签字: 相关说明(若授权领域有变更应予以说明):注:申请人每人填写一张。附表 3:组 织 机 构 框 图注:独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)
10、关系用虚线连接;有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表 4:实验室人员一览表第 页,共 页注:备注栏内填写:“正式人员” 、 “合同制人员” 。序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 本岗位年 限 备注附表 5:仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址: 第 页,共 页技术指标检 测 项 目 /参 数序号 检测产品/类别序 号 名 称标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格 测量范围 准确度等级/ 不确定度 溯源方式有效截止日期 备注注:申请时,该表的前五列与申请书附表 1 对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写:检定、校准、自校准等;多场所的实验室,按地点分别填写本表。