《重型颅脑损伤的亚低温治疗及局部脑氧饱和度的意义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重型颅脑损伤的亚低温治疗及局部脑氧饱和度的意义（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重型颅脑损伤的亚低温治疗及局部脑氧饱和度的意义吴坚平 任达安 曹同瓦复旦大学附属华山医院重症医学科，上海 200040摘要 目的 探讨亚低温治疗对重型颅脑损伤患者局部脑氧饱和度（rSO 2）及颈静脉氧饱和度（SjO 2）变化的影响。方法 选取收入华山医院 ICU 的 GCS6 分的重型颅脑损伤患者，均于伤后 24hr 内尽早给予亚低温治疗，使亚低温核心温度在 3234维持 48hr，然后逐渐缓慢复温，同时监测 rSO2 及SjO2 在亚低温开始时、到达亚低温温度时、亚低温 24hr、48hr 及复温后的各项指标。结果 亚低温治疗可使颈颈静脉血的 SjO2 数值较治疗前显著上升（P0.05） ，
2、复温后 SjO2 的数值较亚低温治疗时有所下降，但较治疗前相比仍有显著差异，同样脑氧饱和度 rSO2 变化与 SjO2 的数值变化一致。 结论 对重型颅脑损伤病人实行亚低温治疗可改善脑代谢，防止脑缺血的继发性损害。rSO 2 与 SjO2 有良好的相关性，无创持续监测 rSO2 能反映颅脑损伤后脑氧代谢，能作为临床上切实可行的亚低温治疗的监测指标。关键词 亚低温，治疗，氧饱和度，重型颅脑损伤，预后Effect of moderate hypothermia treatment on severe brain injury and significance of regional cerebra
3、l oxygen saturationAbstract Objective To study the changes in regional cerebral oxygen saturation and jugularvenous oxygen saturation after moderate hypothermia treatment in patients with severe brain injury. Methods Moderate hypothermia were used on 22 patients with severe brain injury (GCS 6) in t
4、he intensive care unit of Hua Shan Hospital. The treatment was all began within 24 hours after injury. The core temperature was maintained at 3234 for 48 hours, and then was rewarmed gradually. Regional cerebral oxygen saturation and jugularvenous oxygen saturation of each patient were monitored at
5、five time points: prior to inducing hypothermia, obtaining hypothermia, after 24 and 48 hours of hypothermia and after rewarming. Results Jugularvenous oxygen saturation was significantly higher after moderate hypothermia than prehypothermia（P0.05）. Jugularvenous oxygen saturation was slightly lower
6、 after rewarming than after hypothermia, but it was also higher than prehypothermia. The results of regional cerebral oxygen saturation were significantly correlated with the jugularvenous oxygen saturation. Conclusions Moderate hypothermia treatment on patients with severe brain injury can improve
7、the cerebral metabolism and prevent secondary brain ischemic injury. rSO2 is significantly correlated with SjO2, reflecting cerebral oxygen metabolism. Noninvasive continuance monitoring of rSO2 can be used in clinic during moderate hypothermia treatment.Key words Hypothermia; Treatment; Oxygen satu
8、ration; Severe brain injury; Prognosis重型颅脑损伤病人因外伤和外伤后继发性脑缺血引起神经功能障碍甚至死亡。低温治疗早在 1943 年就被报导用于颅脑损伤病人的脑保护，但由于其副作用，例如心率失常和凝血功能异常等使其一直存在争议。而随着人们对亚低温治疗（3234）的研究不断深入和逐渐应用于临床，亚低温治疗颅脑损伤日益受到重视。亚低温治疗如果控制得当，可以避免心率失常等副作用的发生。 1本文主要对华山医院重症监护室运用亚低温治疗重型颅脑损伤患者及其局部脑氧饱和度和颈静脉氧饱和度等监测方法进行分析比较，主要强调切实可行和监护指标的科学性和先进性以期今后更好地应用
9、于临床。一、临床资料和方法（一）临床资料 从 1998.82002.8 共 22 名重型颅脑损伤病人被用于此次临床亚低温治疗的研究。病人入选适应症包括：1.GCS(Glasgow Coma Scale) 6 分；2.闭合性颅脑损伤病人，包括广泛性脑损伤、脑水肿、脑肿胀、脑干伤病人；3.年龄 1870 岁。下列病人被排除在外： 1.临床脑死亡病人（GCS 3 分，自主呼吸消失伴所有脑干反射均消失） ；2.开放性颅脑损伤；3.孕妇；4.持续性休克，血压 90mmHg，对药物无反应；5.伤后 24 小时以上入院者；6.头颅 CT 阴性（CT 分级级） ，昏迷原因不明者；7.患有严重心肺疾患者。22
10、名重度颅脑损伤病人的具体临床资料和特征为：男性 18 例，女 4 例；平均年龄 43.3 岁；以车祸和工伤钝击为主要受伤原因；GCS 评分，6 分者 4 例，5 分者 5 例，4 分者 5 例，3 分者 8 例；瞳孔异常者 15 例，正常者 7 例；CT 分级级 4 例，级 5 例，级 4 例，级 9 例；有骨折或血气胸等其他损伤者 11 例，无其他损伤者 11 例；GOS(Glasgow Outcome Scale)评分，5 分者 5 例，4 分者 6 例，3 分者 4例，2 分者 1 例，1 分者 6 例。（二）亚低温实施方法 亚低温实施尽早尽快。病人经急诊处理（如有手术指征经急诊手术处理
11、）后，均立即转入重症监护室采用电脑降温毯（美国生产，GAYMAR, MEDI-THEM型）实施全身降温。所有病人行气管切开术，呼吸机辅助或控制呼吸。为防止病人寒颤躁动，病人在亚低温治疗过程中给予镇静药安定或咪唑安定（约 0.10.2mg/kg/hr）配合肌松剂 Pavulon（约 0.05mg/kg/hr）微量泵静脉连续维持。当病人核心温度（肛温）降至 33时，在 3234维持 48 小时。然后开始以 0.5/1224 小时的速度缓慢复温，复温速度每小时不超过 0.1/小时。当核心温度恢复至 37时，应使病人体温稳定于该温度左右，并开始逐渐减少镇静剂和肌松药的用量。（三）亚低温的监测 由于脑氧
12、代谢水平与脑循环状态密切相关，所以监测脑氧指标可以间接反映脑循环状态。 2在亚低温治疗期间，22 例患者均采用脑氧饱和度计（美国生产，SOMANETICS，INVOIS Cerebral Oximeter）监测局部脑氧饱和度（rSO 2） 。一般选择颅内外伤严重一侧，采用颈内静脉逆行穿刺，每 12 小时抽血查血气，测颈静脉氧饱和度(SjO 2)。（四）数据及统计方法 病人的各项观察监护数据在亚低温开始、到达亚低温温度(3234)、亚低温实施中每 24 小时及复温至正常后分别记录。以病人治疗前常温时的自身指标作为对照以比较亚低温治疗前、治疗中、治疗后的数据变化，采用 Sigmaplot 软件进行
13、统计分析，以 p0.05 作为有统计意义的指标。二、结果病人亚低温开始治疗时间及各项观察监护数据开始记录时间从伤后 1024 小时不等（中间值为 17.5小时） 。从起始温度至核心温度 33的时间为 2.85 小时（中间值为 4 小时） 。复温时间为 47 天（中间值为 5.5 天） 。脑代谢指标 本实验脑代谢指标变化参见下表。亚低温治疗可使颈静脉血的 SjO2 数值较治疗前显著上升(p 0.05)。复温后 SjO2 的数值较亚低温时有所下降，但较治疗前相比仍有显著差异。同样使用脑氧饱和度监测仪所测得的、代表脑氧代谢指标的 rSO2 变化与 SjO2 的数值变化一致。表. 亚低温治疗前后脑代谢
14、指标观察项目 治疗前 亚低温时 亚低温 24 小时 亚低温 48 小时 复温后核心温度（）381.10 330.5 330.5 330.5 370.5SJO2 54.174.22 71.894.57* 72.095.04* 75.553.99* 68.674.43*rSO2 57.024.96 70.514.63* 71.824.59* 77.324.46* 70.095.10*SJO2：颈静脉氧饱和度；rSO 2：局部脑氧饱和度（正常值 50-85）*：与治疗前相比 P0.05预后 22 名病人的预后：有 5 人基本恢复正常，6 人中度残疾，4 人重度残疾，1 人植物人，6 人死亡。死亡病人
15、均为入院时 GCS 3 分者，且瞳孔均已存在一侧或双侧散大，死亡多在入院后的 57 天内发生。三、讨论本实验主要对亚低温治疗的实施和监测进行探索总结，为今后进一步开展积累经验。据国外资料统计，重型颅脑损伤病人（GCS8）死亡率为 40%左右，而且仅 7%的病人可达到基本恢复正常的程度。而本实验的死亡率为 6/22，5/22 的病人达到基本恢复正常。鉴于这些资料及考虑到本实验病人的严重程度（GCS6） ，我们可以认为亚低温治疗改善了病人的预后。亚低温对神经元的保护作用机制是复杂的，目前尚未完全明确。但到目前为止，实验研究已经发现下列几方面保护机制：1.降低脑代谢率和脑组织细胞耗氧量，减少脑组织乳
16、酸堆积。亚低温可改善能量代谢即减慢能量代谢及腺苷酸的降解。正常供氧条件下，体温每降低 1，中枢氧代谢率抑制 57%左右；2.抑制兴奋性氨基酸递质的释放；3.抑制自由基的产生；4.抑制具有细胞毒性作用的一氧化氮、白三烯、去甲肾上腺素的生成和释放；5.保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤；6.减少神经细胞钙内流、阻断钙超载所致的细胞损害；7.减轻脑细胞骨架的降解，促进再灌注后蛋白质合成的恢复。 3,4重型颅脑损伤后继发性脑缺血缺氧是导致脑损伤病情加重和病人死亡的重要原因，因而监测颅脑损伤后的脑血流代谢变化具有重要的临床意义。脑血流代谢变化包括脑血流和脑代谢两个方面。不少研究提出在脑血流代谢研究方面，脑代谢的一些监测指标，特别是脑氧代谢指标比直接的脑血流监测更具有价值。人脑血液回流主要通过颈内静脉，所以颈内静脉的血氧饱和度等能够代表脑氧代谢水平，间接反映脑循环状态。脑血流
