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1、附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象申请核定项目诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人) 的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、
2、私人 d、中外合资（合作）e 、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申 请的一级、二 级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表 2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:县市区卫生局初审意见 签字: 年 月 日 初审部门意见 审核人签字：处 长签字： 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日 局长核批签字: 年
3、月 日 附表 3设置医疗机构批准书批准文号: 字 号_:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类 别:名 称:选 址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至 年 月 日止。+批准机关: (章)年 月 日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在 30 日内纠正本批准书。附表 4设置医疗机构备案书卫生厅（局）：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他备案单位： （章）年 月 日附表 5设置医疗机构备案回执： 编号：年 月 日报我厅（局）的设置医疗机构备案书收到并已备案。核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生厅（局）（章）年 月 日 附表 6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批 的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年 月 日
