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1、第八章外科重症监测与治疗,广州中医药大学第二临床医学院外科教研室,目的与要求,掌握：急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断呼吸循环支持的基本方法:氧治疗、容量治疗熟悉：机械通气的适应症及常用通气模式呼吸器的调设与参数设置了解：呼吸器撤离及其标准呼吸循环监测的并发症及防治,重点与难点,重点：围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估外科重症的诊断与基本处理方法难点：监测基础理论和临床操作呼吸循环支持的内容与方法,生命：美好，灿烂,生命：繁花似锦，春意盎然,生命：顽强、拼搏,但生命也会被击倒,生命：甚至是脆弱的,脆弱的生命,挽救生命：外科重症监测与治疗,什么是外科重症?,病例介绍（1）,患者，男，71岁，以
2、往体健。97-4-6突发胃穿孔全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除手术顺利，术毕清醒拔管(21:30)回病房后血压尚好，但SpO2鼻管吸氧下为92%23时SpO2为78%，突然呼吸心跳骤停紧急心肺复苏，5min后复跳，血气示严重低氧血症涉及：肺、心脏,患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。术后早期恢复尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及：肝,病例介绍3,男，49岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸于97年11月13日行根治术，手术尚顺利术后呼吸困难逐渐加重、低氧血症、尿少，全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高累及器官：肝、肺、肾,外科重症,发生在围术期，由创伤、手术或处理失当
3、引发的重要器官或系统功能障碍1.创伤：车祸、工伤、斗殴2.手术：骨关节、心血管外科、肿瘤,重症的危险性在哪里？,器官功能障碍衰竭死亡,监测什么？呼吸、循环功能血液、肝肾功能为了什么？掌握病情，指导治疗，评估预后,何谓监测治疗？,直接动脉压监测中心静脉压监测血流动力学监测,（一）循环功能监测,循环功能监测,多功能监护仪,1. 动脉压监测,意义：实时、连续了解循环血压,动脉压监测,桡动脉穿刺,连接压力传感器,显示动脉压力波形和数值,2. 中心静脉压监测,意义：反映循环容量和心功能,CV穿刺方法,导管置入,3. 漂浮导管监测,Swan-Ganz导管历史和现状,1970年进入临床USA每年售出150万
4、根导管,置入导入鞘,置入漂浮导管,漂浮导管监测原理,心排血量测定,循环参数,心功能参数心排血量（CO）心脏指数(CI)每搏指数(SI)左室作功(LVWI)左室每搏功(LVSWI)右室作功(RVWI)右室每搏功(RVSWI),前负荷参数右房压(RAP)肺毛楔压(PCWP)后负荷参数肺血管阻力(PVRI)肺循环总阻力(PTRI)体循环阻力(SVRI),按血流动力特征对外科休克分类,血容量不足： 低血容量休克血管功能失常：分布性休克心功能不全： 心源性休克血流通路受阻：梗阻性休克,注：高于正常，一：正常，：低于正常，：两者相等，：前者大于后者，RAP：右心房压力，PADP：肺动脉舒张压,(二)呼吸系
5、统监测,呼吸动力：外呼吸通气效果：内呼吸（血气分析）物理征象：胸部照片，肺水,呼吸动力监测,物理征象,胸部照片肺水监测,血气分析,PaCO2PaO2SaO2P(A-a)O2CaO2PaO2 /FiO2,（三）肝功能,酶谱（SGPT）血浆胆红素白蛋白，球蛋白,（四）肾功能,尿量：每h及24h尿量尿比重、pH值血肌酐和尿素氮含量,（五）胃肠功能,腹胀、腹痛肠鸣音，肠麻痹胃肠出血腹水排气排便,（六）血液系统,红细胞、白细胞、血小板计数凝血功能及凝血因子纤溶活性,（七）其他,血糖水、电解质,（一）病情作判断与评估,怎样通过监测指导治疗？,单个器官或系统的判断评估,全身：发热程度（40，WBC增高）呼吸
6、：肺部炎症、呼吸促、低血氧程度心功：呼吸困难、运动能力肝功：GPT和黄疸程度肾功：尿量、肌酐尿素氮情况,多器官病变病情复杂，怎样评估？,评分系统,APACHE 评分系统acute physiology and chronic health evaluation治疗评分系统(TISS)therapeutic intervention scoring system,A：急性生理异常：共12项参数 B：年龄评分：分5个年龄段C：既往健康状况：器官或系统疾病,APACHE的三部分,A、 生理评分,44岁： 0分4554岁： 2分5564岁： 3分 6574岁：5分75岁： 6分,B、年龄评分,肝：肝硬
7、化，门脉高压、出血；肝衰脑病昏迷史心血管：级心功能呼吸：慢阻肺、缺氧，高碳酸，RBC增多；肺高压等肾：长期血透免疫：免疫抑制剂、化疗、放疗；大剂激素；晚期肿瘤、艾滋病等评分方法：因慢性病不能手术或急诊手术：5分择期手术者：2分,C.以往健康状况评分,APACHE总分ABC分值越高，病情越重,治疗评分系统（ TISS 系统）,将临床监测及处理权重，分值量化,(1)心搏骤停或电除颤后(48h内)(2)控制呼吸，用或不用PEEP(3)控制呼吸，间断或持续用肌松药(4)食管静脉出血，三腔管压迫止血(5)持续动脉内输液(6)放置肺动脉漂浮导管(7)心房和(或)心室起搏(8)病情不稳定者行血液透析(9)腹
8、膜透析(10)人工低温(11)加压输血(12)抗休克裤(MAST)(13)监测颅内压(14)输血小板(15)引主动脉球囊反搏(IABP)(16)急诊手术(24h内)(17)急性消化道出血灌洗(18)急诊行内镜或纤维支气管镜检查(19)应用血管活性药物(1种),4分,(1)静脉营养(肾、心、肝衰营养液)(2)备用起搏器(3)胸腔引流(4)IMV或辅助通气(5)应用CPAP治疗(6)经中心静脉输高浓度钾(7)经鼻或口气管内插管(8)无人工气道者行气管内吸引(9)代谢失衡，频繁调整出入量(10)频查血气及出凝血(4次/班)(11)频繁成分输血(5U/24h)(12)非常规静脉单次注药(13)静滴一种
9、血管活性药物(14)持续静滴抗心律失常药物,3分,(15)电转复治疗心律失常(16)应用降温毯(17)动脉置管测压(18)48h内快速洋地黄化(19)测定心排出量(20)快速利尿治疗体液超载或脑水肿(21)积极纠正代谢性碱中毒(22)积极纠正代谢性酸中毒(23)紧急胸腔、腹膜后或心包穿刺(24)积极抗凝治疗(最初48h)(25)因容量超负荷行静脉放血(26)静脉应用2种以上抗生素(27)治疗惊厥或代谢性脑病(48h内)(28)复杂性骨牵引,(1)监测CVP(2)同时开放2条静脉输液(3)病情稳定者行血液透析(4)48h内的气管切开(5)气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸 (6)鼻饲(
10、7)因体液丢失过多行补液治疗(8)静脉化疗(9)每小时记录神经、生命体征(10)频繁更换敷料(11)静滴垂体后叶素,2分,(1)监测ECG (2)每小时记录生命体征(3)开放1条静脉输液(4)慢性抗凝治疗(5)常规记录24小时出入量(6)急查血常规(7)按计划间歇静脉用药(8)常规更换敷料(9)常规骨牵引 (10)气管切开护理(11)褥疮(12)留置导尿管(13)吸氧治疗(鼻管或面罩)(14)静脉应用抗生素(2种(15)胸部物理治疗(16)伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎清创(17)胃肠减压(18)外周静脉营养或脂肪乳剂输人,1分,怎样通过监测指导治疗？,一、呼吸系统支持,适应症：各类呼吸功能
11、不全低氧血症高或低碳酸血症肺不张肺部感染,(一)氧治疗,设想升高PAO2、提高PaO2、缓解低氧血症方法鼻导管、面罩、氧帐气管切开或气管插管给氧注意事项,(二)呼吸系护理,呼吸道护理湿化支气管舒张保持通畅,胸部理疗翻身扣背体位引流气管内吸痰促进胸壁活动提高和改善通气效果,(三)机械通气应用,通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭肺水肿ARDS,机械通气的意义改善通气及换气效果为肺疾治疗争取时间强调综合治疗治疗原发病配合氧疗、胸部护理,1.常用机械通气模式,控制通气（CV）辅助/控制通气（A/CV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气(SIMV)5.压力支持通气(PSV)6.呼气末正压(PEEP),呼吸
12、器的撤离,撤机条件病情稳定循环功能稳定严重感染得到控制无严重代谢紊乱无呼吸运动障碍呼吸参数达一定标准,撤机方法简单辅助通气法IMV或PSV法PSV法,二、循环支持,血容量维持心功能支持血管功能调整,容量治疗理由,不足：摄取、生理消耗、异常丢失过多：输入失控、代谢排泄障碍失调：细胞、蛋白、电解质、酸碱、糖,毛细血管通透性改变机制,容量治疗意义,容量治疗主要制剂,血浆代用品明胶淀粉右旋糖酐血液制品血浆白蛋白浓缩红细胞全血,晶体液乳酸林格液生理盐水高渗盐水,容量治疗方法,失血性休克先补适量晶体液再补足量代血浆后补适量血制品失液性休克补充晶体液为主部分给予代血浆,心功能支持,理由：围术期心脏问题很常见
13、各类心律失常低血压或高血压休克心力衰竭急性心肌梗塞低心排综合,心功能支持方法,心功能支持儿茶酚胺：DA、DB、Adr；甙类：洋地黄；非甙：米力农维持合适前、后负荷容量、血管扩张药和加压药抗心律失常消除诱因和合理选用药物主动脉球囊反搏提高心、脑灌注、改善低心排,精确给药,微泵控制给药精确调整方便但药液浓度高,根据监测结果拟定治疗原则,前负荷不足RAP5，或PCWP25托，肺水肿处理：降低前负荷正性肌力：多巴胺,后负荷降低:SVR2000 处理：扩张血管硝普钠正性药物,第四节 几种常见危重症的处理,一、急性呼吸衰竭,定义：呼吸系严重受损出现急性低氧血症原因：很多主要病理生理：通气障碍或换气障碍主要
14、处理：控制原发病变；改善通气,急性肺水肿,病例1,患者，男，56岁，香港人。因慢性肾衰竭，于97.4.26行肾移植术前体质状况可，血压略高，ECG和胸片未见明显异常硬膜外麻醉后血压降低到84/45mmHg快速输液1500ml，血压维持在92/49mmHg开放肾血管后血压仍偏低，再输晶体和代血浆1500ml血管开放后尿量少，患者烦躁，分次给哌替啶100mg，氟哌啶5mg，咪唑安定5mg。仍不时躁动，面罩吸氧SpO2下降到88%开放后1h，发现睑结膜水肿，头面部也肿胀，并见多量粉红泡沫痰自口腔逸出。？,病例2,患者，女，76岁，因阻塞性黄疸于2001年2月7日在气管内全麻下行胆总管探查术，历时3小
15、时，术中输液1500ml。术毕未完全苏醒，潮气量300ml左右，SpO2在吸氧时达96%，吸空气为80-85%。听诊两肺闻及细湿罗音。诊断？,（三）临床表现,(1)先驱症状恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗(2)间质性肺水肿呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音(3)肺泡性肺水肿严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰晚期：休克、神志模糊,心律失常集中表现：低氧血症，SpO2降低,主要发病机制,肺血管通透性增加：毒素和炎性因子肺毛细血管压增高：心源性和非心源性胶体渗透压降低：各类低蛋白血症肺间质压下降：腔负压过大,肺泡,肺水肿发展过程,肺泡,肺毛细血管,肺毛细血管,肺毛细血管,肺间质,肺间质,肺间质,胸部x线表现,早期：肺纹理增加间质肿：纹理多、边缘模糊、Kerley线肺泡性肺水肿：边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影,
