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1、周围神经损伤,北华大学附属医院骨二科 李凡,一. 周围神经的显微结构 二. 神经损伤的病理变化 三. 神经损伤的分类 四. 神经损伤的处理原则 五. 神经损伤的诊断 六. 神经损伤修复方法 七. 神经移植材料来源 八. 影响神经恢复的因素 九. 临床常见的神经损伤,一. 周围神经的显微结构,（一）神经元:,组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）,周围神经传导示意图,（二）神经干由：,神经纤维 支持组织 三部分组成 营养血管,（1）神经纤维,轴索 髓鞘 神经内膜,（2）支持组织,外膜 束膜 内膜 内丛结构,起支持作用,神经束反复 分支组合的 错综复杂的情况
2、,（3）营养血管,二.神经损伤的病理变化,Sunderland试验：,免坐骨N，20cm有血运，断7cm N延长8传导障碍，15传导受阻 因此：7cm151.05cm,神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM，如断，则只能剥离7cm，牵拉不能超过15，所以断端只能牵拉1cm，神经断端超过2cm应该神经移植。张力过高是神经吻合的一个禁忌症。,1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切断以后，伤断神经的病理变化，后人称此变化为华勒氏变性（Wallerian Degeneration）,同样发生Wallerian Degeneration 变性范围局限到上行1-2个朗飞结处,48小时后,
3、56天后,轴索 髓鞘,分裂成 碎 片,吞噬细胞 增生,消化清除 碎片,神经干 塌陷,神经内膜管内 Schwann cell,神经内膜 增粗,新生N纤维 长入,远端,近端,N生长速度 mm/日,断裂的神经 修复以后,伤口处Schwann Cell 及成纤维细胞,断端之间 支持组织愈合,进入 Shwamm sheath,Schwann sheath 被沟通,近侧的Axon轴素 以34位数目长入,进入间质,近来研究证明：,Wallerian Degeneration和再生相互重叠，相互影响的过程 伤后神经轴芽定向生长感觉感觉、运动运动 神经终板可以再生,三.神经损伤的分类,1943 年 Seddon
4、 分类法,神经传导功能障碍 运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术中止血带麻痹 神经轴索断裂 神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。 神经断裂 神经完全断裂，神经功能完全丧失需经手术修复，方能恢复功能。,四.神经损伤的治疗原则,尽快恢复连续性 最基本的治疗原则： 仔、早、显、剖、残、张、床、练,残端修复要整齐,张力不可过高,良好的软组织床,80、类损伤自愈,20根据神经再生速度去判断,闭合伤,开放伤： 切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理 切割伤多数一期缝合 撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二期缝合，一般是
5、伤口愈合一个月后再手术。如感染，则须三个月后再手术。,五.神经损伤的诊断,（一）感觉功能障碍,单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指， 桡神经是虎口区） 两点区分试验：1935年 Weber提出（Two-point discrimination）正常是3mm。测量神经的单一支配区。 Tinel Sign 叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛，卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后远端恢复的位置。 植物神经检查：指甲、皮肤,植物神经损伤后： 由于交感神经控制失调，可出现肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。 原因是；
6、支配汗腺分泌、血管舒缩的神经调节失调。此检查在儿童特别有意义,1、植物神经损伤的检查,2. 感觉功能检查；,单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉区的部位，如正中神经在示、中指指腹。 触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用大头针刺。 温度觉：可用热水杯、试管。 实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。 两点鉴别试验：正常指腹为3-5mm ,中节为4-6mm。,正中神经单一皮肤分布区,尺神经单一皮肤分布区,桡神经单一皮肤分布区,两点鉴别实验,Two-discrimination sigh,Tinnel sigh,叩击神经吻合或神经损伤部，如其所支配皮肤感觉区域有放电样麻、串、刺痛感者为阳性。,Ti
7、nnel sigh 检查的意义,这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象 。,（二）运动功能障碍,神经损伤 肌肉麻痹 畸形出现 正中N Ape hand 尺N麻痹 Claw hand 桡N麻痹 Drop hand 正中神经+尺神经 Flat hand,（三）肌电图检查,肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值。,六.神经损伤的修复方法,1871年 Hueter 开始将断裂的 N 缝合,（一）神经缝合法,神经外膜缝合,神经束膜缝合,不同部位神经缝合的选择,神经 感觉运
8、动纤维比 部位 束别 缝合方法 正中N 感觉67 上臂 混合束 外膜 运动33 肘、腕、掌、手指 束分离 束（组）膜 尺N 感觉60 上臂及前臂中部 混合束 外膜 运动40 肘、腕、前臂中下1/3 束分离 束（组）膜 桡N 感觉29 上臂中1/3 混合束 外膜 运动71 上臂上1/3、肘部 束分离 束（组）膜,（二）神经移植,外膜 电缆式移植法 束膜,带蒂神经移植,远端较短,近端较短,（三）吻合血管的神经移植,1976 Taylor 用桡N浅支带桡A、V移植 1985 顾玉东 带小隐V的腓肠神经移植 适应症 神经缺损10cm N床疤痕化 伴有大血管损伤 N伤残端有灼性痛者,七.移植神经来源,（
9、一）腓肠神经,（二）切取腓肠N后 并发症,多年后均可恢复,八.影响神经功能恢复的因素,损伤程度 损伤神经 患者年龄 损伤部位 受伤时间 残端处理 缝合张力 缝合方法,残端处理至神经纤维露出,九.常见的神经损伤,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成和分支,臂丛的体表定位并不十分的明确： 一个脊髓节段分出N个神经，以及一个神经受N个脊髓节段支配的现象，那是相当的普遍。,解剖,（一）臂丛神经损伤,1、上臂丛损伤：上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7神经单独支配的肌肉功能障碍不明显，主要临床表现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神
10、经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。 2、下臂丛损伤：颈8、胸1神经，其与下干神经相同，主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现，而肩、肘、腕关节活动基本正常。 3、全臂丛神经损伤：整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。,诊断（表1）,颈5、6 根部损伤,损伤部位 麻痹神经 临床表现,肩胛背N，肩胛上N， 肌皮N，腋N及部分 桡N麻痹,大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三角肌、 肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹,颈5、6、7、 根部损伤,1.麻痹N同C5、C6 2.胸前外侧N麻痹,1.同C5、C6肌肉麻痹范围： 旋
11、前圆桡屈腕 2.桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹,颈8、胸1、 根部损伤,1.尺N麻痹 2.正中N内侧头麻痹,1.尺侧腕屈肌，环小指深屈肌及尺N 经支配手内在肌麻痹 2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、 示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方 肌麻痹，Horner征(+),诊断（表2）,颈7、8、1 根部损伤,1.正中N麻痹 2.尺N麻痹 3.部分桡N麻痹,1.正中及尺N支配所有肌肉麻痹 2.指总伸肌、拇长伸肌、部分伸 肘肌麻痹,损伤部位 麻痹神经 临床表现,上干损伤,与不含肩胛背N及胸长N麻痹的C5、C6损伤相同,除前锯肌，大、小菱形肌外同 C5、C6根性损伤肌肉麻痹相同,下干损伤,与C8、T1根性损伤相
12、同,1.与C8、T1损伤的肌肉麻痹相同 2. Horner征(-),1.三角肌、小圆肌麻痹 2.伸肘、伸腕、伸指肌麻痹 3.背阔肌麻痹 4.大圆肌、肩胛下肌麻痹,诊断（表3）,损伤部位 麻痹神经 临床表现,外侧束损伤,1.肌皮N麻痹 2.正中N外侧头麻痹,1.肱二头肌、肱肌、喙肱肌麻痹 2.旋前圆肌、桡侧腕屈肌麻痹,内侧束损伤,1.尺N麻痹 2.正中N内则头麻痹,1.尺N支配所有肌肉麻痹 2.除旋前圆肌、桡侧腕屈肌以外正 中N支配的肌肉麻痹,后束损伤,1.腋N麻痹 2.桡N麻痹 3.胸背N麻痹 4.肩下N麻痹,治疗,开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查。 闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范
13、围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。 如为根性撕脱伤，则应早期探查，采用膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈7神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能。 臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。,上肢五大神经,1 腋神经：支配三角肌、小圆肌 2 肌皮神经：支配肱二头肌 3 正中神经：支配屈指、屈拇、拇对掌等 4 尺神经：支配手内在肌 5 桡神经：支配伸肘、伸腕伸指、伸拇,上肢神经损伤后的典型体征,腋神经：肩不能外展，方肩。 肌皮神经：屈肘功能障碍。 尺神经：爪形手畸
14、形。 正中神经：拇指旋后内收位畸形。 桡神经：“三垂”畸形。,腋神经损伤,1、三角肌萎缩，失去肩部丰满外形。肩外展时触不到三角肌肉收缩。 2、肩外展受限。 3、在三角肌皮肤表面中央部有直径2cm左右的感觉减退区。,肌皮神经损伤,1、上臂屈侧肌肉萎缩，屈肘功能障碍。 2、前臂桡侧皮肤感觉障碍。,正中神经(C5T1) 在臂部一般无分支，在前臂除发出骨间前神经外，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌及附近关节；在手掌发出返支，支配除拇收肌以外的大鱼际肌(拇对掌、拇短展、拇短屈)；发出3条指掌侧总神经，下行至掌骨头附近又分出指掌侧固有神经，沿手指的相对缘行至指尖。正中神经在乎掌，管
15、理手掌的桡侧2/3及桡侧三个半手指掌侧面及中、远节指背的皮肤感觉，且支配第1、2蚓状肌。,尺神经(ulnar nerve) (C7T1)发自臂丛内侧束，在肱二头肌内侧沟内下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行至尺神经沟，继而向下穿尺侧腕屈肌，行于尺侧腕屈肌和指深屈肌间，发出分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，至桡腕关节上方约5cm处，分出手背支转向手背，分布手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤；本干经屈肌支持带浅面分浅、深两支。浅支分布于手掌尺侧1/3、小指和环指尺侧半掌面皮肤；深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。,桡神经(radial nerve) (C5T1)发自臂丛后束，伴肱深动脉沿桡神经沟走行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱挠肌与肱肌之间下行，至肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。在臂部的分支： 皮支有臂后皮神经、臂外侧下皮神经和前臂后皮神经； 肌支分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕伸肌； 肘关节支分布于关
