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1、病 历 书 写,一、病历的概念,病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为,二、病历的作用,1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2. 对医疗的作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；. 是临床教学的最生动的“教材”；. 是临床科学研究的主要素材；. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；. 是医疗保险赔偿的主要依据。,三、病历书写的基本要求,（
2、一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于: 认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。,病历书写时间： 要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72内完成。 记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）,（二）格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。,（三）描
3、述要准确、精练,用词要恰当 1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 即：文笔精炼，术语准确,（四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。 2.简化字国家规定; 外文缩写世界惯例 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名，以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求。,（
4、五）审阅要严格，修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72内完成。 签名方式: 高全/李红 2.错字处理正确。 禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改35处或一处修改过多时,但需保留原件备用。,（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权，患者或者授权的家属。,四、病历种类,包括:住院期间病历门（急）诊病历,（一） 住院病历 （系统、完整病历） 入院后24h完成,项目内容 一般项目 体格检查：要求分项记录 主诉 专科情况 现病史 实验室及器械检查 既往史 病历摘要 系
5、统回顾 初步诊断 个人史 入院诊断 （主治医师书写） 婚姻史 医师签名 月经史、生育史 （见住院病例格式及内容） 家族史,强调一般项目： 逐项填写，不能漏项。 过敏物品用红笔填写（首页）。主 诉： 简明扼要，一般20字左右； 不宜用诊断或检验结果代替症状； 如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸闷气短二年，再发五天。,特殊情况下的主诉,1.患者如无症状，可用： 健康体检发现右上肺肿块3天。 健康体检发现血压高1年。 2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） 3.癌症入院化疗（目的明确）,现病史： 病历书写中最重要、最关键内容 ； 现病史时间必
6、须与主诉时间相吻合。 内容：要从7个方面进行详细记录；,现病史举例：患者易，女，56岁，已婚。 主诉：发作性呼吸困难45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。 45年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、
7、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.539，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。,既往史： 疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要的未愈疾病归现病史 内 容： 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 过敏史（药物、食物或其他接触物） 6.性病史及冶游史。,系统回顾： 见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。,个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 烟酒嗜好
8、 毒物接触 婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系 月经生育史,家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病,体格检查： 系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性体征）、循序而又规范记录。 专科检查 外科或专业性强的系统疾病要求写。 体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检查项中要注明“见专科情况”。,实验室及仪器检查： (入院前重要检验及入院后24h内主要检验) 三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果 ；特殊检查； （注明检查结果及其时间）。 外院检查结果：需注明医院名称和检查日期，检查单号码，客观记录检查结果，必要时照相。,病历摘要（100 300
9、字） 要求：简明扼要、高度概括 内容包括： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史； 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）,初步诊断： 原发病先，继发病后 主病在先， 次病在后 本科在先、 他科在后,（二）表格式住院病历,传统病历的主要缺点：费时费力内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒字迹不请，常有涂改版面不整洁难以用微机操作,1992年卫生部发红头文件同意使用表格式病历；1994年起草了我国第一份表格式病历；1996年于诊断学第四版中首次刊出；诊断学第五、六、七版进一步修改完善。 表格式病历的优点：
10、1.记录简便、省时 2.便于病历的规范化管理 3.便于病历的电子化管理 电子病历,但目前，表格化病历仅在全国少数省份或单位推广使用。 表格式病历难以推广原因： 1.表格式病历通不过等级医院检查； 2.一定程度上降低了病历质量； 3.影响对学生病历书写的训练； 4.思想认识的不统一； 5.（行政干预）需经省卫生行政部门备案、审批。,(三) 入 院 记 录 由住院医师书写 入院后24h完成,项目内容,一般资料、主诉、现病史 同入院病历。既 往 史 简单扼要,略去”系统回顾”。个人史、月经史、婚姻生育史家 族 史体格检查 简明记录,写成一段。专科检查 另写一段。实验室及其他检查免去病历摘要诊断以及签
11、名,(四) 病 程 记 录,病程记录是经治医师对住院患者在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全面记录。,记录要求：内容要真实记录要及时要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯,内容包括 : 1. 一般病程记录 2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出（入）记录 术前小结 手术记录 出（转）院记录 死亡记录,一般病程记录患者入院后,主管医师对其日常的病情变化、诊疗过程的一般性记录，要求上下内容必须是连续的。,一般病程记录规定：,时 间 新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者随时记录 普通患者每3天记录1次 慢性、病情稳定每周不少1次 人 员 住院医师书写； 实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。,
